Gobernanza del sistema de Salud en Guatemala

Edwin Rolando García Caal

La Gobernanza es una función de competencia característica del gobierno, ejercida mediante la Autoridad Sanitaria Nacional, en este caso del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS). Según la legislación guatemalteca el MSPAS tiene el mandato de ejercer “la rectoría del Sector Salud; entendida la rectoría como la conducción, regulación, vigilancia, coordinación y evaluación de las acciones e instituciones de salud a nivel nacional” (MSPAS, Código de salud: Decreto 90-97, Artículo 9º). En el ámbito de la teoría, la Gobernanza se define como el ejercicio de las responsabilidades y competencias sustantivas de la política pública en salud, en el contexto del nuevo esquema de relaciones entre gobierno y sociedad en el Estado moderno  (Castilla, 2008). La Autoridad Sanitaria es el custodio del bien público en salud y su objetivo primordial es la protección y promoción de la salud de la población. La gobernanza busca mejorar el desempeño de los sistemas de salud, lo que se logra a través del ejercicio eficiente, efectivo y eficaz del rol rector por parte de la Autoridad Sanitaria Nacional en el despliegue de cada una de sus dimensiones: Conducir personas, dirigir procesos y gestionar recursos. En ese sentido, es importante aclarar que las dimensiones de la función de rectoría son cinco: 1. La conducción sectorial. 2. La regulación. 3. La modulación del financiamiento. 4. La garantía del aseguramiento y, 5. La armonización de la provisión de los servicios (Gómez y Darío, 2004).

El cumplimiento de la función de rectoría plantea requisitos específicos a la Autoridad Sanitaria. El primer requisito se relaciona con su capacidad institucional. En ese sentido para regir el sistema de salud, el MSPAS debería contar con un Plan Nacional de Salud que defina claramente los objetivos nacionales y subnacionales que persigue todo el sistema de salud. Con base en dicho plan el MSPAS debiera asumir el liderazgo en la agenda nacional de políticas de Salud. Estos dos elementos plantean las primeras debilidades de la rectoría de la salud en nuestro país. Resulta que transcurrió el año 2012 y han transcurrido 7 meses del año 2013 (para el actual gobierno) sin que  el MSPAS haya hecho público un Plan Nacional de Salud.  Tal situación señala que no hay claridad sobre las acciones que se realizan y por lo tanto no se posibilita su evaluación. El MSPAS no muestra capacidad institucional para ejercer el liderazgo. Esto se nota en el origen de las políticas públicas en salud. Las mismas vienen dadas desde la cúpula de Gobierno y específicamente del Partido Político de Turno. Se planteó un pacto Hambre cero y una ventana de los mil días y se dio la orden al MSPAS para que ejecute las acciones de salud que le son incluyentes. Se asignó un presupuesto de poco menos de 300 millones de quetzales y se intenta informar a la opinión pública que el éxito del pacto y la ejecución eficiente de esos 300 millones representan los principales logros en el sistema de salud, cuando en realidad el MSPAS tiene bajo su responsabilidad una ejecución de 4,000 millones de quetzales. Desde la cúpula de Gobierno se le señaló a la institución rectora que debía atender a 83 municipios prioritarios y punto. El criterio de selección de tales municipios fue un mínimo de 42 puntos en el índice de desnutrición infantil del municipio, que data del año 2008 y que por lo tanto señala como estaba dicho indicador hace cinco años. Aún con ese atraso histórico, los lugares poblados con un índice de desnutrición mayor a 65 puntos fueron abandonados de la prioridad si dentro del mismo municipio contaban con poblados con un índice menor a 15, ya que al momento del cálculo, la media se encontraba por debajo de los 42 puntos ((65+15)/2).  También fueron abandonados de la prioridad aquellos municipios con un índice de desnutrición de 41.89 por estar debajo del mínimo, aunque estadísticamente no exista una diferencia significativa.

El análisis de la rectoría señala que la institución debe contar con capacidad para liderar la cooperación internacional, no obstante el Departamento de Cooperación Internacional no tiene ni siquiera registros de los montos de cooperación y de las acciones priorizadas ya que las mismas ocurren de forma aleatoria, con intereses descoordinados y dicho departamento ni siquiera cuenta con un plan de trabajo que señale el norte para una alineación de la ayuda externa para el sistema de salud. La cooperación que se da fuera del MSPAS es totalmente desconocida por la autoridad sanitaria. En ese sentido existe cero capacidad para asesorar a los niveles subnacionales en el tema de la alineación de la cooperación internacional.

Otra característica de la rectoría del sistema por parte del MSPAS tiene que ver con la capacidad institucional para la regulación y fiscalización.  En primer lugar el marco regulatorio no es evaluado periódicamente y su capacidad para hacer cumplir la ley hacia afuera del MSPAS es muy limitada. El MSPAS ni siquiera logra que los niveles subnacionales del propio Ministerio realicen el debido proceso para la creación de servicios públicos. Durante el año 2012 fueron reclasificados 36 servicios de salud sin autorización legal del MSPAS. Durante el primer semestre del 2012 fueron reclasificados 108 servicios públicos entre puestos de salud y centros de salud, con el desconocimiento de la institución.  El mismo Ministro de Salud llega a los poblados y por instrucciones de la cúpula de gobierno inaugura futuros centros y puestos de salud sin contar siquiera con un expediente de diagnóstico de las necesidades de la población (es decir que son inauguraciones arbitrarias). La última publicación (en el portal del MSPAS) de la Memoria epidemiológica, necesaria para definir las necesidades en materia de salud, data del año 2010. No se publicaron los informes 2011 y 2012 porque no se elaboraron. Respecto de la fiscalización, el MSPAS no tiene capacidad para asesorar a los niveles subnacionales y en materia de regulación, sólo opta por el cumplimiento de la normativa administrativa para la asignación de licencias de salud.

Según la teoría, para que la función de rectoría se pueda llevar con buen pie es necesaria la participación ciudadana. Sin embargo, en este momento en Guatemala no hay participación ciudadana en la toma de decisiones sobre las políticas de salud. Los ciudadanos no han participado en la definición de los objetivos de salud por cuanto ni siquiera se ha elaborado un plan nacional de salud. En la implementación de los actuales objetivos, las instrucciones son burocráticas y de forma piramidal sobre el recurso humano de la institución. La población no participó en la definición de las acciones del pacto hambre cero y el MSPAS no tiene capacidad para orientar a que los niveles subnacionales logren una participación ciudadana en la definición de las políticas de salud desde sus respectivos distritos de salud. Cabe mencionar que las políticas de salud que lidera el MSPAS en la actualidad sólo se enfocan en las acciones del propio Ministerio olvidando que el sistema de salud está conformado por el MSPAS, el Instituto Guatemalteco de Seguridad Social (IGSS), Otras entidades del sector gobierno, el Sector Privado, la Sanidad Militar, la Sanidad de la Policía y un significativo sector de medicina comunitaria tradicional, sobreviviente de la cultura Maya, quienes a la fecha funcionan bajo sus propios intereses. Según se observa en el portal del MSPAS, las principales acciones del Ministro se orientan a la supervisión de los servicios de salud del Ministerio, por cuanto se reporta que la mayor cantidad de su tiempo la invierte en viajes a los municipios, principal mecanismo para enterarse de la situación de sus subalternos.

Breve caracterización del desempeño del sistema de Salud

Los Gobiernos han aplicado indiscriminadamente políticas y estrategias que buscan mejorar el perfil de salud de la población. Durante el 2008-2011 se implementó la política de transferencias condicionadas. Se condicionó a las familias a recibir Q300 mensuales a cambio de llevar a sus niños a la escuela y hacerles un chequeo médico mensual. Así se buscó incrementar la asistencia a los centros de salud en un 400% de niños que antes de la política asistían para acciones preventivas y monitoreo. El problema fue que no se incrementaron los médicos, por lo que cada profesional debía atender alrededor de 90 niños por día y 24 personas adultas. Esa situación hizo colapsar la prestación de los servicios y los médicos se dedicaron a sellar hojas de chequeo a veces sin poder atender a los infantes. Para colmo de males, debido al incentivo de recibir dinero por cada niño que fuera llevado a los servicios de salud, algunas mujeres decidieron tener hijos aún en edad de riesgo y provocaron un incremento en la mortalidad materna. Otros gobiernos implementaron el desayuno escolar, alimentos por trabajo, bolsa de víveres, jornadas médicas, pero el perfil de salud de la población no evidencia mejoría. El gobierno actual implementó el pacto hambre 0, en el cual se aplican micronutrientes en cada chequeo médico, apostándole a la reducción del índice de desnutrición infantil (García, 2012).

Al hacer un análisis histórico se sabe que en 1975 la población del país era de 6,022,577 personas y la atención institucional de la salud se ejecutaba en función de 435 puestos de salud, 216 centros de salud y 38 hospitales. Siendo los hospitales los más presionados por la demanda de servicios, en ese año cada hospital atendía una razón de 158,488 personas (SIGSA, 1997). Las acciones preventivas realizadas por los puestos de salud sólo abarcaban 626,400 personas con un déficit de atención de 5,396,177 personas. En el año 2012 la población del país era de 15,073,375  personas y la atención institucional de la salud se ejecutaba en función de 1,088 puestos de salud, 316 centros de salud y 44 hospitales (UPE, 2012). La presión de la demanda continúa ejerciéndose sobre los hospitales a una razón de 342,577 personas por establecimiento. Las acciones preventivas realizadas por los puestos de salud sólo abarcaban 1,566,720 personas con un déficit de atención de 13,506,655 personas.  Las construcciones de los servicios de salud públicos datan de 1975 excepto algunos establecimientos modificados en 1990 (SIGSA, 2011). Durante el decenio 2002-2012 el presupuesto del Ministerio de Salud ha estado inmóvil en el 1.05% del PIB. Desde el año 2000 hay en la salud pública 1.6 camas por cada mil habitantes pero el 60% de esas camas está en la capital. Los médicos del MSPAS son 1.3 por cada 10,000 habitantes y entre el sector público y privado hay 4 médicos por cada 10,000 habitantes (Diagnóstico Nacional de Salud, 2012). Además de la atención directa, el Ministerio de Salud evidencia poca capacidad para coordinar y normar las acciones de los médicos privados quienes cobran por un mismo servicio una diversidad de cuotas. Según la ENCOVI, 2006 en ese año el 44% de la población rural estaba descubierta de los servicios de salud públicos y privados. El último informe de salud a nivel nacional data del año 2005 y a pesar de que tiene muchas falencias, es el único que se puede citar para los diversos análisis de la situación de la salud en el país. Las estadísticas nacionales de salud no han sido institucionalizadas y dependen de proyectos externos. El estudio de las Cuentas Nacionales de Salud 2006-2008 fue financiado por la OPS pero el Ministerio se negó a divulgar los resultados. Según la posición oficial del Ministerio, las únicas estadísticas que interesan son las que refieren las acciones realizadas por el Ministerio y publicadas por el Sistema Gerencial de Servicios de Salud, SIGSA (Viceministerio del primer nivel de atención, 2012). La memoria epidemiológica del MSPAS dejó de publicarse a partir del año 2010.

Existe poca capacidad técnica para atender la diversidad de problemas de salud de la población. Las universidades siguen produciendo médicos generales con una inclinación a la curación y no a la prevención, pero hacen falta especialistas. Los médicos no quieren trabajar en el área rural y prefieren poner sus clínicas privadas en el área urbana y la ciudad capital. No existe una cultura estadística y por tal razón los médicos no registran de igual forma los diagnósticos, provocando caos en la evaluación de las defunciones y en el control de las causas de morbilidad. Aún no se logra la aceptación de un certificado único de nacimiento por negativa de los médicos. Los equipos y medicamentos desaparecen de los hospitales nacionales y terminan en las clínicas particulares de los médicos. Los médicos no trabajan jornadas completas debido a la remuneración oficial y prefieren trabajar por horas en los servicios públicos y el resto del tiempo en sus viviendas. Hay nula supervisión del trabajo médico. El Ministerio no tiene un equipo profesional para la planificación y por lo tanto el presupuesto no tiene relación con los planes y los planes no tienen relación con la realidad del perfil de salud de la población. Cada programa planifica sus acciones y emite sus informes por separado. Los informes que se presentan al Ministerio por parte de los otros proveedores, se entregan en papel y no son debidamente procesados dentro de la institución por el personal responsable.

En el contexto epidemiológico se sabe que la población no ha cambiado de la misma forma. En 1975 las mujeres eran 2.9 millones mientras los hombres eran 3.05. En 2012 las mujeres eran 7.7 millones y los hombres 7.3 millones. Los indicadores de salud no están actualizados y se duda de su veracidad ya que sólo incluyen estadísticas del Ministerio y de encuestas. No se atienden las estadísticas de los otros sectores, por lo que cada institución pública las estadísticas a conveniencia y como publicidad. En 2010 se reportó que mueren 36 niños menores de cinco años por día, 31 de esos niños sin cumplir el primer año de vida. En el año 2004 Totonicapán y Huehuetenango tenían una desnutrición crónica en el 70% y en el 80% de sus infantes. En el año 2001 se midió la mortalidad en adolescentes y se determinó que el 32% de los casos se debió a heridas con arma de fuego. En reportes de prensa se informó que en el 2010 se atendieron 21,378 partos en adolescentes, con la muerte de 206 casos. El 11% de las muertes en adultos se deben a neumonías, otro 11% a problemas de alimentos y un 7% por causas del sistema circulatorio.

En el 2004 se estableció que el 83% de las causas de morbilidad en adultos se deben a enfermedades respiratorias. 70 de estos casos se dieron en mujeres. En el caso de la muerte materna, la Encuesta Nacional de Salud Materno Infantil del 2008 publicó 149 muertes por cada 10,000 nacidos vivos. Los casos se registran en menores de 18 y en mayores de 40 años. En el año 2002 el 73% de los casos de cáncer en el Instituto de Cancerología de Guatemala fueron diagnosticados en mujeres, el más frecuente de cérvix y en segundo lugar de mamas. En 2004 se estableció que las primeras causas de mortalidad en el país se deben a enfermedades infecciosas (García, 2012). En el periodo 2006-2012 ha sido difícil encontrar una publicación oficial del perfil epidemiológico de la población a nivel nacional. La información que se encuentra respecto de los indicadores de salud es contradictoria por lo que se duda de los controles de calidad aplicados.

El análisis de las Funciones Esenciales de Salud Pública (FESP 1, 7, 9 y 10) señala la necesidad de hacer un análisis de la situación de salud en Guatemala con procesos de evaluación de la calidad de la información y un soporte tecnológico que posibilite la integración de los niveles subnacionales de forma permanente. El objetivo debe ser monitorear el acceso equitativo que la población necesita para asistir a los servicios de salud. Establecer instrumentos de información que posibiliten al MSPAS ejercer abogacía ante los otros actores del Sistema de salud  para mejorar la prestación de los servicios. Acción que debe realizarse desde el nivel nacional y los niveles subnacionales. La información debe permitir definir los estándares de calidad para la prestación de los servicios y la elaboración de instrumentos de evaluación periódica de la calidad. Que el MSPAS logre implementar las tecnologías necesarias para evaluar la calidad de los servicios de todos los proveedores. Fortalecer la capacidad institucional para hacer investigación en salud y  contar con una agenda de investigación que fortalezca el rol rector de la institución.

Referencias bibliográficas

Banguat (2013). Guatemala en cifras al año 2012. Abril de 2013. Departamento de Estadísticas Económicas. Banco de Guatemala.

Castilla, Mónica (2008). Gobernanza y Rectoría del sector Salud. Universidad de La Sabana. 6 páginas.

DECRETO 90-97 (1997). Congreso de la República de Guatemala. Código de Salud.

ENCOVI (2006). Encuesta Nacional de Condiciones de Vida, año 2006. Instituto Nacional de Estadística, Guatemala.

ENSMI (2008/9). Encuesta Nacional de Salud Materno Infantil. Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, Instituto Nacional de Estadística. Guatemala.

García, Edwin (2012). Principales manifestaciones de los problemas socioeconómicos de Guatemala. ICIAAD. Guatemala. 100 páginas

Gómez, et. al. (2004). Gestión de Políticas Públicas y Salud. Ponencia presentada en la III Jornada Nacional de Actualización en Promoción de la Salud" Octubre 7 y 8 de 2004. Universidad de Caldas. Manizales.

SIGSA (1997). Red de servicios de Salud del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. MSPAS. Guatemala.