Cuentas Nacionales de Salud Guatemala 2013

Edwin Rolando García Caal

En el mes de enero de 2015 el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social de Guatemala elevó a la Organización Mundial de la Salud el Reporte de Guatemala al Informe de Estadísticas Sanitarias Mundiales, con datos compilados durante el periodo 1995-2013 (el documento se comparte íntegro al final de este artículo). El proceso de validación de la información a nivel internacional, duró cinco meses y finalmente en el mes de julio de 2015 la Organización Mundial de la Salud (OMS) informó de su aprobación y su inclusión en el Global Health Expediture Database (GHED). Este grado de avance en la publicación de las estadísticas de salud hace posible extender los análisis del financiamiento de la salud no sólo a nivel de actores en el corto plazo (análisis de coyuntura), sino también con un alcance histórico de efectos (análisis estructural), lo que da cuenta que las decisiones políticas y las acciones que se han ido tomando en la historia de la atención en salud repercuten directamente en las sonadas crisis actuales. Como país es un logro importante, ya que por primera vez desde la adquisición del compromiso de publicar las Cuentas Nacionales de Salud (en 1969) el país finalmente logró ponerse al día y a la vez posicionarse a la cabeza de los procesos de institucionalización de las Cuentas de Salud. Algo importante de esta publicación es que el MSPAS ha puesto a disposición de los usuarios la base de datos que puede ser descargada en Excel y utilizarse en tablas dinámicas, con lo cual los investigadores nacionales e internacionales obtienen beneficios adicionales para el uso de estos datos en beneficio de aplicaciones y propuestas.

Aunque los datos no son contrarios a lo esperado, sí hacen posible el reconocimiento de las tendencias y los puntos de inflexión, así mismo permiten una focalización de las principales urgencias para evitar el colapso del Sistema de Salud a nivel nacional. Se observa que el financiamiento de la salud a nivel nacional mantiene el comportamiento incremental de toda su historia, con un repunte en el año 2001 en términos del PIB y un acomodamiento a partir del año 2011, que lo ubicó en 26,640 millones de quetzales para el 2013; un 6.3% del PIB. El peso del financiamiento en salud sobre la producción nacional había alcanzado 7.1% del PIB en 2006, y la baja que se observa posteriormente se debe al crecimiento de la economía, cuya variación fue superior al incremento de los presupuestos en salud. Para explicar los incrementos del financiamiento se debe considerar que las necesidades se satisfacen a precios de mercado, lo que significa que no todos los incrementos de gasto representan incrementos en la inversión de la atención en salud. En ese sentido el incremento en el precio de los insumos utilizados en la prestación de los servicios de salud, tiene una fuerte influencia en el comportamiento incremental del financiamiento. Esto principalmente por los componentes de los insumos en salud que en su mayoría son importados (medicamentos y equipo médico quirúrgico y de laboratorio) y por lo tanto mantienen la tendencia variante de los precios y del tipo de cambio, según los mecanismos de mercado internacionales.

El financiamiento privado continúa siendo la principal fuente de recursos en el sector salud a nivel nacional. Sin embargo, merece atención el cambio de pendiente en la curva del financiamiento privado, que se vuelve más vertical a partir del año 1999. Se nota que a partir de ese año las políticas en materia de salud posibilitaron una mayor distancia entre estos dos tipos de financiamiento, haciendo recaer sobre los hogares las responsabilidades de recuperación de la salud. Los ajustes neoliberales que se efectuaron en la línea de la modernización del Sistema de Salud tuvieron como consecuencia una reducción del financiamiento público en términos reales y un incremento en el financiamiento privado. Cuando se llega al año 2013 el financiamiento privado alcanzó los 16,816 millones de quetzales y su variación respecto del año 1995 fue de 14,800 millones. Sin embargo, el repunte de los fondos del sector público en el año 2012 respecto de lo reportado en el año 2011 y su aceleración al año 2013 ha logrado reducir la distancia con los fondos privados, este efecto se debió al incremento en el presupuesto del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social pero el efecto no fue mayor, debido al acomodamiento en la tendencia de las asignaciones presupuestarias del Seguro Social, y también debido a una reducción de las asignaciones públicas en las otras entidades financistas, específicamente del Gobierno Central y de las municipalidades. Por supuesto que tal comportamiento tiene lógica. Si las universidades del país no tienen la capacidad de producir médicos más allá de su dato histórico, entonces, si el Ministerio de Salud Pública contrata de inmediato 10,000 médicos más, necesariamente los galenos estarán renunciando de los otros sectores y trasladándose al Ministerio de Salud, lo que significa un acomodamiento de recursos financieros más que un incremento en la inversión. Esto es lo que se observa cuando el MSPAS devenga un presupuesto de mil millones más sin impacto real en el sistema de salud. El efecto se simplifica al observa el dato del gasto público como porcentaje del PIB, que para el año 2013 se mantiene exactamente en el mismo 2.3% alcanzado en los años 2003, 2007 y 2008. Nótese que el único año en que el financiamiento público fue más representativo en términos de porcentajes del PIB fue el del año 2009 cuando alcanzó el 2.5% del PIB, pero ese logro no es logro si se analiza como el efecto en el PIB de la crisis económica mundial; de allí ha venido en detrimento.

El Gobierno General y Municipal financió la salud con una tendencia decremental desde el año 2009 hasta el año 2012 en donde se asignaron en conjunto 4,287 millones de quetzales en contraposición a los 4,309 millones de quetzales asignados en el 2011 y sobre todo un dato mucho menor a los 4,578 millones de quetzales asignados en el año 2009. En este mismo periodo 2009-2011 el presupuesto del MSPAS registró una meseta, lo que también repercute en la tendencia a la baja. La tendencia errática de este tipo de gasto durante toda su historia, depende de acciones independientes que realizan las 338 municipalidades que tienen un gobierno autónomo, así como lo programado en el Ministerio de Comunicaciones, Infraestructura y Vivienda para la ampliación y remodelación de centros y hospitales; las acciones del Ministerio de Educación en sus programas de prevención o las acciones específicas de las Secretarías y otras dependencias del Ejecutivo. En el año 2013 debido a la liquidación del Fondo Nacional para la Paz, los recursos que esta entidad tenía en su presupuesto trianual fueron trasladados para su ejecución al Ministerio de Salud, al Ministerio de Educación y al Fondo de Desarrollo Social, lo que significó un incremento en la ejecución de los servicios de salud. Sin embargo, al año 2013 la tendencia de gasto del Gobierno General y municipal sigue siendo un 1.2% del PIB que ya se había alcanzado en el año 2005. A partir del 2009 el resto del gobierno y las municipalidades financiaron de forma decremental los servicios de salud, pasando de 1,603 millones de quetzales en 2009 a 583 millones en 2012 con una leve recuperación en el año 2013 para alcanzar los 696 millones de quetzales, este comportamiento hizo contrapeso a la hora de incrementar el presupuesto del MSPAS. 

Cuando se hace un análisis de los proveedores, en función de la población objetivo y a precios constantes para eliminar el efecto inflacionario se observa que el IGSS (se consideró el total de la población beneficiaria) no es comparable con el MSPAS si a la población nacional se le resta la población beneficiaria del IGSS. Con este cálculo se definen las aportaciones per cápita del Ministerio de Salud que iniciaron la década del 2001 con asignaciones de 151.9 quetzales constantes por persona y se llegó al año 2013 con asignaciones de 184.54 quetzales constantes por persona, esto en 2013 equivale a una asignación per cápita de 25.6 dólares de los Estados Unidos al año por habitante para prestarse servicios de salud. Las asignaciones del seguro social son mayores. En el año 2001 el IGSS asignaba por cada beneficiario un monto de 745.07 quetzales anuales y al año 2013 dicho financiamiento se elevó a un monto de 841.28 quetzales. Al hacer el análisis histórico se nota que los incrementos en ninguno de los casos han sido sustanciales, pero en términos de equidad se observa que la población asegurada podría, en términos del financiamiento, esperar un servicio con una calidad diferenciada, lo que no está ocurriendo. 

En términos absolutos el financiamiento privado de la salud fue de 16,816 millones de quetzales para este último año. En el periodo 1995-2013 el gasto privado evolucionó de un porcentaje del 2.4% a un 4.0% del PIB, lo que se considera una carga muy alta para la población que es la principal financista de los gastos privados. Como se explicó, la tendencia del financiamiento privado cambió a partir de 1999 y se reafirmó en un nuevo nivel en el año 2001, cuando pasó de 2.5 a 4.6% del PIB. En este rubro participan los hogares, las empresas de seguros, las instituciones sin fines de lucro que sirven a los hogares (también conocidas como Organizaciones No Gubernamentales) y las firmas (también llamadas sociedades no financieras). Estas últimas representan los montos que las empresas asignan para la salud de sus propios trabajadores, un monto adicional a las aportaciones patronales al Seguro Social, y puede erogarse para financiar clínicas médicas instaladas al interior de las mismas empresas.

Los hogares financiaron la salud en 2013 con 14 mil millones de quetzales y una tendencia incremental que podría explicarse con el comportamiento de los precios. Sin embargo, es de considerar que la falta de una normativa que regule el precio de las atenciones privadas en salud, ya sea de consulta externa o de hospitalización, afecta el gasto de bolsillo de manera estratificada y limita el análisis con precios promedio. Si se utiliza como variable determinante el precio de los insumos, se tendría que el gasto de bolsillo, que 1995 ameritó un monto de 1,850 millones de quetzales, requeriría en el año 2013 un monto de 7,346 millones de quetzales; como el gasto de bolsillo es mucho mayor, se evidencia un incremento en las necesidades de salud explicado por el comportamiento de los precios de las atenciones y otras variables. La gratuidad de los servicios públicos decretada en 2008 no impactó más allá del año 2009 la tendencia incremental del gasto de bolsillo. Los seguros privados de salud, divididos en seguros de enfermedad y de hospitalización, también muestran una tendencia al alza, esto se debe al incremento de la tasa de siniestralidad que en el año 2003 era de 25% y en 2013 cambió al 43%. Las firmas, en los últimos años también han incrementado sus gastos en salud. Todo ello se reúne en un monto total de 2,804 millones de quetzales para el año 2013 y a pesar de ser tres financistas, no sobrepasan el 30% del financiamiento privado.

En fin, se afirma que lo más difícil de un proyecto de actualización estadística no se encuentra en lo complicado de la compilación y la validación o en la evaluación de su metadata. Lo más difícil es lograr que a la luz de los nuevos datos se logren impactar las decisiones de política en pro del beneficio social. En este caso, creo que el uso de la información depende de los investigadores y del uso de toda su creatividad para aprovechar la información que en este informe se comparte.

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¿Será niño o será niña?

LA OSCILACIÓN DEL SUR

Edwin Rolando García Caal

La oscilación del sur es un fenómeno climático que interrumpe la normalidad establecida entre dos áreas geográficas al Sur del planeta. Estas áreas son Australia y América del Sur las cuales se encuentran separadas por el océano pacífico.

En la normalidad, el mar de Australia se encuentra aproximadamente a unos 30 grados centígrados de temperatura ambiente. Esta circunstancia hace que el mar esté físicamente caliente, hasta unos 100 metros de profundidad y por tal razón es común que las personas le denominen “la piscina de agua caliente”. Mientras tanto, en la costa de América del Sur en la normalidad, el mar se encuentra aproximadamente entre 15 y 20 grados centígrados de temperatura ambiente. Esta circunstancia hace que el mar esté físicamente entre templado y frío. Ante estas condiciones, en la costa Suramericana el nivel del mar está a 0 metros, mientras que en Australia el nivel del mar está 40 centímetros arriba de ese nivel. Esa elevación del nivel del mar en Australia, sobre el nivel de América del Sur se debe en primer lugar a la temperatura cálida (baja presión) la cual provoca que el agua esté menos densa y en segundo lugar a la fuerza de los vientos alisios, los cuales soplan desde América del Sur hacia Australia en un circuito denominado comúnmente “corriente oceanográfica ecuatorial”. Estos vientos desplazan el agua desde las costas de Suramérica y la acumulan en Australia.

En ocasiones los vientos alisios pierden fuerza y debido a esto las aguas calientes de Australia se regresan hacia las costas de Suramérica, elevando la temperatura de estas aguas por arriba de los 20 grados centígrados. Cuando los vientos alisios recuperan la fuerza enfrían nuevamente el agua y hacen regresar el agua caliente hacia Australia, pero si la fuerza fría de los vientos se intensifica, enfría las aguas de Australia haciéndolas descender de los 30 grados centígrados.

Las temperaturas marítimas entre 15 y 20 grados centígrados permiten el incremento de nutrientes que alimentan el fitoplancton, este fitoplancton a su vez es importantísimo para la alimentación de los peces, permitiendo la existencia de bancos de peces de anchoveta. La llegada de aguas cálidas durante el debilitamiento de los vientos alisios empobrece el contenido de nutrientes causando la caída de la actividad pesquera.

Cuando la temperatura de las aguas oceánicas en América del sur se eleva más allá de los 20 grados centígrados se incrementa el proceso de evapotranspiración, originando el incremento de las precipitaciones pluviales e intensificando el invierno. Este es el llamado fenómeno del niño.

Desde 1525 se han identificado 82 episodios de “El Niño”, entre los que sobresaldrían los considerados fuertes o muy fuertes de 1578, 1728, 1721, 1828, 1877-1878, 1891, 1902-1903, 1925-1926, 1957-1959, 1972.1973, 1982-1983, 1986-1987 y 1997-1998. De esta relación destacan los episodios de El Niño muy fuerte de 1925-1926, 1972-1973 y sobre todo, los de 1982-1983 y 1997-1998, causantes estos últimos de registros de temperatura del mar frente a las costas superiores en 6° C o más a la media del sector.

En 1997-98 se registró un suceso de El Niño más fuerte aún que el de 1982-83 desarrollado en el Pacífico. En el año 1997 hubo una serie de avisos y se dieron conferencias y planes de emergencia. En Marzo de 1998, los sucesos relacionados con El Niño causaron globalmente unas pérdidas directas de unos 34 billones de dólares, y acabaron con la vida de 24,000 personas. Un total de 111 millones de personas fueron afectados de alguna manera, y los sucesos relacionados dejaron a 6 millones de personas desplazadas de sus hogares. En la actualidad el Servicio Meteorológico de Australia (BoM), utiliza anomalías de temperatura mayores a 0.8° C para definir el calentamiento como un evento Niño.

En la actualidad, a la fase de pérdida de fuerza de los vientos alisios con su consecuente aumento en la temperatura del agua se le denomina “Evento de El Niño” y a la recuperación de la fuerza por parte de los vientos alisios y su consecuente reducción en la temperatura del agua se le denomina “Evento de La Niña”.

La alerta temprana asociada con el fenómeno de El Niño, es particularmente útil para el sector agropecuario, y los esfuerzos para perfeccionarla se han visto estimulados por aspectos tales como…

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Alimentación y nutrición en Guatemala

Edwin Rolando García Caal

Como la mayoría de personas que han estudiado la primaria saben, los humanos necesitamos nutrientes y otras sustancias alimenticias importantísimas para reconstruir infinidad de tejidos especializados y mantener el estado general de salud individual. La insuficiencia o el exceso de estos nutrientes constituyen una condición dietética llamada malnutrición. Los nutrientes se clasifican en cinco grupos principales denominados proteínas, carbohidratos, grasas, vitaminas y minerales. Los científicos y estudiosos de la salud humana, consideran que el consumo equilibrado de estos nutrientes (con excepción de los carbohidratos) es esencial para mantener la salud y el desarrollo normal de todos los sistemas del cuerpo.  Los estudiosos también han descubierto que la ingesta de carbohidratos no es esencial, debido a que el organismo los transforma a partir de las proteínas (Microsoft Encarta, 2007).

Es importante aclarar que la alimentación no necesariamente significa nutrición, ya que vista desde una acción independiente, la alimentación se refiere al consumo de alimentos cuya dieta depende de la producción local, el transporte, los métodos de conservación y la cultura específica de cada grupo social. Así, por ejemplo, es difícil encontrar en otros lugares del mundo el “revolcado” o el “caldo de chunto”, entre otras miles de comidas específicas de Guatemala.  En ese sentido, lo importante es combinar la alimentación de manera inteligente, de tal forma que se convierta en nutrición.

Hasta antes de 1970 se consideraba que evitar la malnutrición era una responsabilidad individual que dependía únicamente de los jefes de familia. Sin embargo, posteriores análisis entre delegados de la salud de todos los países del mundo y otros profesionales que asistieron a foros y seminarios sobre nutrición, definieron que la alimentación y como consecuencia la nutrición, son una responsabilidad del Estado. Asintieron que una adecuada Nutrición, hace hincapié en indicaciones dietéticas y líneas nutricionales que deben ser elaboradas por los organismos de la salud de cada país, sobre la base científica de la cantidad de nutrientes que necesitan las personas en función de la edad, sexo, nivel de actividad física, estado de salud, antecedentes genéticos y las condiciones geográficas de su localización.

Para garantizar que la población tenga acceso a los nutrientes básicos recomendados para el país, las instituciones responsables han elaborado indicadores como la canasta básica de alimentos (CBA). EL Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá (INCAP), indica que para el caso de Guatemala, la CBA debe incluir Maíz, Frijol, Arroz y Trigo. El Estado tiene la obligación de garantizar la producción y el abastecimiento de estos alimentos. De esa forma, se debe reconocer que la alimentación y como meta, la nutrición, son dos conceptos necesariamente ligados al objetivo de Estado denominado “seguridad alimentaria”. En La Cumbre Mundial de la Alimentación (1996), se definió seguridad alimentaria como…

Ver artículo completo: ... Garcia, E. (2010) Alimentación y nutrición en Guatemala

Los problemas de la educación en Guatemala

 

Edwin Rolando García Caal

En Guatemala la educación es impartida por dos sectores: el sector público o estatal, a través de las escuelas oficiales del Ministerio de Educación, y el sector particular o privado (incluyendo a los Institutos Básicos por Cooperativa que surgieron a partir de 1979). Esta es una estructura funcional que ha permanecido invariable durante décadas. Especialmente porque la presión por mejorar el sistema educativo sólo ha sido abordada de manera reciente. Posiblemente el análisis más enfático sobre los problemas educativos de Guatemala surge posterior a la proclamación de la Declaración Mundial de Educación para Todos, realizada en Tailandia en el año 1990 (ITEPT, 1998). Este análisis de carácter internacional propició entre 1991 y 1992 la formulación de un Plan Nacional de Acción de Educación para Todos, el cual en su parte introductoria solicitaba esfuerzos destinados a causar impactos cuantitativos y cualitativos en la educación en Guatemala, que en ese entonces se definió como un proceso en condiciones de pobreza y de marginalidad social.

En efecto, al año 1990 todo el sistema educativo respondía a contenidos impartidos en español y con una baja cobertura, sin tomar en cuenta que de forma legal ya se reconocían las características de una sociedad multiétnica, pluricultural y multilingüe (Constitución Política de la República de Guatemala, Artículo 66).

En la práctica de la educación no se contemplaban acciones específicas de apoyo a la educación de menores con discapacidad o con problemas de aprendizaje, una muy baja cobertura en el aprestamiento preescolar, escasa capacitación docente y en algunos lugares nula, ya que hasta 1989 se había creado un Sistema Nacional de Mejoramiento de los Recursos Humanos.

El enfoque de la educación estaba centrado en el nivel primario y sin embargo las tasas de cobertura eran muy bajas. Esto a pesar de ciertos preceptos legales. En la Constitución Política de la República de Guatemala, la Sección Cuarta del Capítulo II -Derechos Sociales-, del Título II –Derechos Humanos-, está establecido que la educación pre-primaria, primaria y básica es un derecho y una obligación para los habitantes del país (artículo 74). Es obligación del estado proporcionar y facilitar la educación a sus habitantes sin discriminación alguna, (artículo 71), y ordena que la administración de la misma sea descentralizada y regionalizada (artículo 76).

Una breve revisión a los datos que guarda el Anuario Estadístico del Ministerio de Educación,  informa que en 1993 el MINEDUC recibió una aportación financiera de 789.3 millones de quetzales (una porción del PIB que no superaba el 1.2%), de los cuales el 50.4% se orientó al nivel primario. En ese mismo año, según el Anuario Estadístico,  se logró una tasa de atención en el nivel pre-primario de 31%, lo que indica que de cada 100 niños en edad para estudiar la educación preprimaria sólo 31 lo estaban haciendo. La tasa de atención en el nivel primario era de 68% y en el nivel básico 18%. El nivel diversificado tuvo una cobertura de 12%, servicio altamente concentrado en la ciudad capital.

En 1993 con una población nacional de 9.5 millones de habitantes, el índice de analfabetismo a nivel nacional era de 58.1% mientras que para ese año, el Comité Nacional de Alfabetización atendió únicamente a 6,483 alfabetizandos (CONALFA, 1994). En 1990 se inició el programa de educación bilingüe, con resultados para 1993 de 25,281 estudiantes atendidos. No obstante el panorama planteado tenía problemas de calidad muy marcados. La tasa de promoción a nivel general rondaba el 79%, con una deserción del 10% y una población docente de 46,148 maestros.

Es por esta razón que las publicaciones que refieren los resultados de la Educación únicamente se enfocan en el análisis de la inscripción, porque no resulta alentador informar que de cada mil niños que ingresaban al sistema escolar, únicamente 200 salían del sexto grado de primaria. Los programas y metas tuvieron resultados poco relevantes hasta 1995, periodo en el que se puede decir que la situación se mantuvo invariable. Entre 1995 y 1996... 

Ver artículo completo: ... García, E. (2010) Los problemas de la educación en Guatemala

La Política ambiental y los recursos forestales en Guatemala

Edwin Rolando García Caal

Guatemala es un territorio ambientalmente privilegiado. Posee una diversidad natural que lo sitúa como uno de los países con mayor endemismo en el continente. Su importancia en materia de biodiversidad es tal, que se encuentra en la tabla de las 25 ecorregiones prioritarias para la conservación, según el diseño de Conservación internacional, citado por Mittermeier, et al (1999).  Al mismo tiempo, el país es uno de los ocho centros mundiales de origen de plantas cultivadas, junto con México y Centro América. Aun así, la riqueza de sus recursos naturales tiene que competir por un espacio que trascienda la importancia que social y económicamente ha ostentado la diversidad cultural con la que también se cuenta.

En efecto, consciente e inconscientemente, la estructura socioeconómica de Guatemala se fundamenta principalmente en el paradigma utilitarista de la naturaleza.  Según el Perfil Ambiental de Guatemala (IARNA/URL-IIA, 2006),  la dinámica del manejo de los recursos naturales en el país se ha caracterizado por una lógica extractiva. Esta lógica ha permitido que las principales acciones y políticas de índole económica intenten beneficiar a la población, pero sin considerar la sobreexplotación, la pérdida, la degradación y el desequilibrio de los ecosistemas naturales terrestres.

Además de reconocer que existe dificultad para administrar los recursos situados sobre el suelo, también se debe aceptar una dificultad mayor, para el manejo de las áreas silvestres acuáticas, por su naturaleza biofísica de bien público. Esta situación se acentúa por la falta de una estrategia nacional en materia de acceso, uso y conservación de ecosistemas acuáticos continentales y costero-marinos. Tales situaciones muestran la debilidad de la política ambiental con visión de futuro y acarrean consigo una latente necesidad por evaluar la efectividad de la misma.

La política ambiental del país, como tal, podría medirse a través de la institucionalización de sus acciones.  Estas acciones han sido encaminadas hacia cuatro dimensiones históricas, primero la implementación de incentivos para la explotación de los recursos, segundo las normativas de regulación, tercero los programas de protección y muy recientemente los proyectos de autogestión.

Aunque las preocupaciones ambientales han sido encaminadas por el contexto internacional y Guatemala ha participado activamente avalando los acuerdos internacionales que tratan el punto del deterioro ambiental, es discutible la aplicabilidad que estas iniciativas han tenido  en el país. Lo que ocurre es que en Guatemala, para que una política ambiental pública se desarrolle adecuadamente, debe contar como requisito importante con una Ley. A partir de la Ley, es necesario que se establezca la estructura organizacional que le de vigor. Esto, aunque lento, se ha hecho. Sin embargo, el talón de Aquiles”del desempeño político, señalado acertadamente por Acquatella (2001), es la solidez de las organizaciones, la disponibilidad de la información,  la credibilidad y la coherencia de las acciones. Aun más, una debilidad de orden superior que afecta el buen desempeño de las políticas ambientales en el país, una vez institucionalizadas, es el financiamiento y sus fuentes. Ocurre que...

Ver artículo completo: ... García, E. (2010) Política Ambiental y Recursos Forestales en Guatemala