¿Por qué Economía de la Salud?

Edwin Rolando García Caal

El sector salud es un espacio de fenómenos y problemas asociados a preservar y proteger la salud de las personas a través de los servicios sanitarios. En Guatemala el gasto público en salud ocupa la cuarta posición en la distribución de los recursos de gobierno (SICOIN, 2015). Dichos problemas han sido analizados lejos de la teoría económica, lo que ha tenido como efecto una permanente crisis que se agudiza con los años. De acuerdo con la literatura científica muchos países han mejorado el desempeño de este sector gracias a la intervención de la Economía de la salud (Jefferson, 2000).

Para entender esta afirmación se analiza el planteamiento que hace al respecto la Organización Panamericana de la Salud (OPS). Dicha institución señala que la economía de la salud es una rama de la Economía que integra las teorías económicas, sociales, clínicas y epidemiológicas existentes (OPS, 2009). 

La integración de estas teorías persigue estudiar la forma óptima de administrar los mecanismos, determinantes y condicionantes de los procesos de producción, distribución, consumo y financiamiento de los servicios de salud (Cosme, 2009). 

El impulso que esta rama de la ciencia ha tenido durante las primeras décadas del siglo XXI se debe a la identificación de crisis en los sistemas de salud de muchos países, los cuales fueron relacionados directamente con diferencias que existen entre el pensamiento sanitario y el pensamiento económico.

Estas diferencias de pensamiento configuran la estructura política de los proveedores y administradores de los servicios de salud.

En una investigación realizada por Alleyne & Cohen de OPS (2003), se determinó que los retos que señalan la urgencia de implementar la economía de la salud en los países de Latinoamérica, se deben principalmente al pensamiento sanitario en los siguientes aspectos: 

Para los trabajadores de la salud, la salud no tiene precio (Cosme, 2009). Si es necesario se debe gastar un millón de quetzales en la atención de un paciente aunque el establecimiento de salud se quede sin recursos para atender a 30,000 pacientes que vienen después; sin embargo, para la Economía de la salud los bienes y servicios que carecen de precio son asignados de forma ineficiente (Alleyne & Cohen 2003). 

Un ejemplo claro de estas actuaciones ocurrió en una compra de vacunas que realizara el MSPAS en el año 2012 (BCG antituberculosa), la presentación que la farmacéutica ofreció en la negociación fue de frascos con diluyente de 1ml para 10 dosis y otras presentaciones a menor costo para 25 y 50 dosis. La compra se realizó con presentaciones de 50 dosis. Sin embargo, cuando un médico realizaba la vacunación de un infante, acto seguido procedía a desechar en el bote de la basura las 49 dosis restantes si ya no había niños. Nótese que se pagaron todas las dosis, las gastadas y las sobrantes. 

Según Cosme (2009), las compras de insumos médicos en el pensamiento sanitario se deben calcular sobre el 100% de la demanda potencial y no sobre la demanda efectiva. Esto es parte de la naturaleza de los servicios de salud, que busca garantizar los derechos de la población sin discriminación.

En otras palabras, si Guatemala tiene mujeres comprendidas entre 15 y 45 años de edad en un número de 3 millones 756,030 personas, en función del pensamiento sanitario el MSPAS debe comprar insumos para la atención en el programa materno infantil del 100% de estas mujeres, sean o no sexualmente activas y sin considerar las atenciones que proporciona el IGSS y otros proveedores de salud. 

Eso está demostrado porque su sistema de información en salud (SIGSA) no incluye otras estadísticas, sólo puestos de salud del MSPAS, centros de salud del MSPAS y hospitales del MSPAS. En este tipo de decisiones, el pensamiento sanitario parte del principio de universalización de la salud por parte del MSPAS, según lo establece la Constitución Política de la República de Guatemala (Artículo 93).

Otra premisa que orienta el pensamiento sanitario es la que señala que el gasto en salud debe ser irremediablemente e inexorablemente alcista. Por lo tanto, siempre es necesario un mayor gasto en salud (Cosme, 2009). 

Sin embargo, para la Economía de la salud la distribución de los recursos escasos debe hacerse en función de un nivel óptimo, porque si se sobrepasa ese nivel óptimo de gasto se incurre en pérdidas económicas sociales. 

Una tercera premisa que orienta el pensamiento sanitario señala que el médico es quien decide y prescribe el tipo, marca y frecuencia de los bienes y servicios que el consumidor debe adquirir. Para la Economía de la salud el consumidor decide el tipo, marca y frecuencia de los bienes y servicios a adquirir (Alleyne & Cohen, 2003).

Una cuarta premisa del pensamiento sanitario es la garantía de accesibilidad (Alma Ata, 1978). Todos los lugares poblados de un país deben contar con servicio materno (Artículo 52 de la Constitución Política de la República de Guatemala), aunque en muchos de esos servicios se atiendan 3 partos al año. Para la Economía de la salud la accesibilidad debe ser regular y racional, en función de decisiones de optimización.

Una quinta premisa del pensamiento sanitario señala que no se le debe poner límites a la demanda (Cosme, 2009). Por lo tanto, los primeros en llegar tienen derecho a consumir todos los recursos existentes, aunque no queden recursos para los que lleguen después. Para la Economía de la salud el consumidor actúa bajo el principio de racionalidad económica y su actuar está en función de las necesidades propias y familiares, tanto actuales como del futuro; abarcando la garantía de recursos para las futuras generaciones.

Una sexta premisa del pensamiento sanitario señala que el avance tecnológico mejora la salud (Cosme, 2009). En este caso el médico busca reducir el riesgo en sus decisiones, haciendo que el paciente se realice todos los exámenes externos que a criterio médico se consideran convenientes, sin importar sus ingresos familiares. Para la Economía de la salud la tecnología no reemplaza la capacidad humana y existe una restricción presupuestaria para tomar las decisiones. 

Cabe decir que según el pensamiento sanitario, la salud no debe mercantilizarse porque es un derecho humano inalienable (Cosme, 2009). Para la Economía de la salud existe un mercado de la salud y una forma técnica de encontrar el equilibrio entre oferta y demanda en función del bienestar social. En ese sentido, la teoría general del bienestar exige la aplicación de los principios de eficiencia económica, eficacia económica y calidad en cada una de las decisiones de gestión de los servicios de salud, lo que señala el camino para el análisis Costo-Beneficio, el análisis de Costo-efectividad, el análisis del Costo-utilidad, Costo-patología, Costo per cápita y de la atención, lo que aún no ocurre en Guatemala.

El economista Jorge Cosme Casulo, coordinador de la maestría en Economía de la Salud en Cuba, expone que estas diferencias entre el pensamiento sanitario y el pensamiento económico han alejando a los profesionales de ambas ciencias, hasta el extremo de aceptar que los segundos son ignorantes de los términos y conceptos médicos y que por lo tanto no tienen participación en ese espacio de decisión del sector salud. Como consecuencia las decisiones gerenciales, ejecutivas y operativas de salud han quedado en manos de profesionales sanitarios, quienes al aplicar los principios que le son propios no han logrado sacar al Sistema de salud de una crisis permanente. 

En ese sentido, la propuesta que el Sistema de salud de Guatemala necesita tiene que basarse en un acercamiento entre ambos grupos de profesionales. Permitiendo a los segundos, espacios de decisión que permitan la búsqueda del óptimo económico en términos Contables, Administrativos y Económicos. No obstante, esto no se puede alcanzar si el pensum de estudios en la Facultad de Ciencias Económicas sigue abordando la Economía como una ciencia pura, sin adentrarse al estudio de otras ramas económicas como la Economía de la Salud.

A la fecha, existen más de 480,000 artículos científicos publicados en revistas indexadas que abordan la importancia de la Economía de la salud en el mundo, incluyendo 34,000 libros formales distribuidos por casas editoras internacionales. Los documentos referidos aluden a que la Economía de la salud es una rama científica necesaria, lo que parecía un absurdo en tiempos remotos.

Hoy por hoy, la solución de cualquier crisis en un sistema de salud sólo se vislumbra al relacionar la economía con la salud y la necesaria vinculación de estas con la gestión de los recursos, que siempre son escasos.

Esta vinculación hace cambiar de entrada la forma de percibir el gasto en salud, ya que mientras fuera de la Economía el gasto en salud es gasto no reembolsable (una pérdida), dentro de la Economía de la salud, el gasto en salud es una inversión que aporta al Producto Interno Bruto.

Los estudios en el tema han demostrado cada vez más, que una población sana es un motor para el crecimiento económico de cualquier área, país, región o continente y muchos expertos en la historia de Europa coinciden en la influencia que para su desarrollo tuvo afrontar el reto de resolver los problemas de salud de las personas. A su vez, el avance económico permitió actuar sobre el mejoramiento de la salud en un proceso cíclico y de espiral muy beneficioso para el desarrollo económico (Lauzan, 2005).

Entre las investigaciones más sobresalientes de tales tendencias históricas se encuentran las realizadas por Fogel (2009), las cuales han dilucidado la relación entre talla corporal y recursos financieros, específicamente los utilizados para reducir la desnutrición, donde la alimentación es un elemento crucial para la productividad laboral a largo plazo.

En esa línea, el economista norteamericano Alfred Marshall afirmó: «La salud y la fortaleza física, espiritual y moral, son la base de la riqueza social; al mismo tiempo, la importancia fundamental de la riqueza material radica en que si se administra sabiamente, aumenta la salud y la fortaleza física, espiritual y moral del género humano» (Cosme, 2009).

Entre los años 1951 y 1957 los economistas Winslow y Myrdal argumentaron, entre otras cuestiones, que la inversión en salud ofrece grandes dividendos en capital humano y que los costos en salud debían proporcionar ganancias económicas en muchos conceptos entre estos, la fuerza de trabajo, incrementos de productividad y distribución de la renta. 

Los economistas citados también afirmaron que los programas de salud deberían estar administrados con orientación al desarrollo económico general y no centrarse en la atención patológica (Cárdenas, 2002).

En los últimos 20 años se han producido enfoques integrales de Economía de la salud que demuestran las ventajas de la intervención de los economistas en la toma de decisiones del sector salud, tema que ha sido tratado en Conferencias Internacionales sobre Atención Primaria efectuadas desde Alma Ata en 1978. El empuje de estos estudios fue una publicación del Banco Mundial en 1993, denominada "Invertir en salud" cuyas conclusiones motivaron algunas investigaciones innovadoras sobre el impacto en el PIB, los efectos de un Sistema de salud eficiente en el entorno económico y en la preservación del capital humano, para impactar de forma positiva la productividad de país (Alleyne & Cohen, 2003).

Todo lo escrito en materia de Economía de la salud, plantea suficientes argumentos para que los profesionales de la salud en Guatemala puedan estar convencidos de que la Economía de la salud hace posible que una actividad o acción alcance el máximo beneficio con la utilización mínima de recursos y a un menor costo. La Economía hace posible alcanzar un mayor nivel de producción o servicios con una misma cantidad de insumos sin afectar la calidad. Mientras tanto, los profesionales de las Ciencias económicas deben abrir el espacio mental y académico que permita la inclusión de la Economía de la salud en el pensum de estudios de cada carrera. Ya sea como contenidos teóricos o bien como temas de la práctica económica de cada carrera. 

Se esperaría que en el corto plazo exista suficiente capital humano egresado de las Facultades de Ciencias Económicas con el interés y con propuestas de intervención que mejoren la eficiencia del Sistema de salud en Guatemala.

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Bibliografía 

Alleyne O, Cohen D. (2003) Salud, crecimiento económico y reducción de la pobreza. Washington, D. C.: OPS, Pág. 22-7.

Cárdenas Rodríguez J. (2003) La economía de la salud: un camino en la búsqueda de la eficiencia. Serie: Resultados de investiga-ciones en economía de la salud, año 2002. La Habana: Prensa Latina, Pág. 18.

Cosme J, Cárdenas J, Miyar R. (2009) Economía y salud, conceptos, retos y estrategias. http://new.paho.org/cub/index2.php?option=com_docman&task=doc_view&gid=57&Itemid=226 [consulta: 18 enero 2016].

Cosme J, Escobar N, Fonseca G, Luque D, Luque E, Mock P, Cárdenas J, Gálvez A, Valenzuela C, Rodríguez M. (2007) Economía de la Salud. Santiago de Cuba: Editorial Oriente, Pág. 12-24.

Fogel R., W. (2009) New sources and new techniques for the study of secular trends in nutritional status, health, mortality and the process of aging. Paper No.26 NBER.

Jefferson T, Demicheli V, Mugford M. (2000) Elementary economic evaluation in health care. London: BMJ Books, Pág. 132.

Lauzan, C. (2005) Tecnologías gerenciales. Una oportunidad para los sistemas de salud. La Habana: Ed. Ciencias Médicas, Pág. 144.

SICOIN (2015). Reporte de ejecución presupuestaria 1995-2014. MINFIN Gobierno Central. Guatemala

Mok Barceló, P. (2003) El costo en los servicios de estomatología. Serie: Resultados de investigaciones en economía de la salud, en 2002. La Habana: Editorial Prensa Latina.

Ramos D. (2004) Control de calidad de la atención de salud. La Habana: Editorial Ciencias Médicas, Pág. 56-65.

Cuentas Nacionales de Salud Guatemala 2013

Edwin Rolando García Caal

En el mes de enero de 2015 el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social de Guatemala elevó a la Organización Mundial de la Salud el Reporte de Guatemala al Informe de Estadísticas Sanitarias Mundiales, con datos compilados durante el periodo 1995-2013 (el documento se comparte íntegro al final de este artículo). El proceso de validación de la información a nivel internacional, duró cinco meses y finalmente en el mes de julio de 2015 la Organización Mundial de la Salud (OMS) informó de su aprobación y su inclusión en el Global Health Expediture Database (GHED). Este grado de avance en la publicación de las estadísticas de salud hace posible extender los análisis del financiamiento de la salud no sólo a nivel de actores en el corto plazo (análisis de coyuntura), sino también con un alcance histórico de efectos (análisis estructural), lo que da cuenta que las decisiones políticas y las acciones que se han ido tomando en la historia de la atención en salud repercuten directamente en las sonadas crisis actuales. Como país es un logro importante, ya que por primera vez desde la adquisición del compromiso de publicar las Cuentas Nacionales de Salud (en 1969) el país finalmente logró ponerse al día y a la vez posicionarse a la cabeza de los procesos de institucionalización de las Cuentas de Salud. Algo importante de esta publicación es que el MSPAS ha puesto a disposición de los usuarios la base de datos que puede ser descargada en Excel y utilizarse en tablas dinámicas, con lo cual los investigadores nacionales e internacionales obtienen beneficios adicionales para el uso de estos datos en beneficio de aplicaciones y propuestas.

Aunque los datos no son contrarios a lo esperado, sí hacen posible el reconocimiento de las tendencias y los puntos de inflexión, así mismo permiten una focalización de las principales urgencias para evitar el colapso del Sistema de Salud a nivel nacional. Se observa que el financiamiento de la salud a nivel nacional mantiene el comportamiento incremental de toda su historia, con un repunte en el año 2001 en términos del PIB y un acomodamiento a partir del año 2011, que lo ubicó en 26,640 millones de quetzales para el 2013; un 6.3% del PIB. El peso del financiamiento en salud sobre la producción nacional había alcanzado 7.1% del PIB en 2006, y la baja que se observa posteriormente se debe al crecimiento de la economía, cuya variación fue superior al incremento de los presupuestos en salud. Para explicar los incrementos del financiamiento se debe considerar que las necesidades se satisfacen a precios de mercado, lo que significa que no todos los incrementos de gasto representan incrementos en la inversión de la atención en salud. En ese sentido el incremento en el precio de los insumos utilizados en la prestación de los servicios de salud, tiene una fuerte influencia en el comportamiento incremental del financiamiento. Esto principalmente por los componentes de los insumos en salud que en su mayoría son importados (medicamentos y equipo médico quirúrgico y de laboratorio) y por lo tanto mantienen la tendencia variante de los precios y del tipo de cambio, según los mecanismos de mercado internacionales.

El financiamiento privado continúa siendo la principal fuente de recursos en el sector salud a nivel nacional. Sin embargo, merece atención el cambio de pendiente en la curva del financiamiento privado, que se vuelve más vertical a partir del año 1999. Se nota que a partir de ese año las políticas en materia de salud posibilitaron una mayor distancia entre estos dos tipos de financiamiento, haciendo recaer sobre los hogares las responsabilidades de recuperación de la salud. Los ajustes neoliberales que se efectuaron en la línea de la modernización del Sistema de Salud tuvieron como consecuencia una reducción del financiamiento público en términos reales y un incremento en el financiamiento privado. Cuando se llega al año 2013 el financiamiento privado alcanzó los 16,816 millones de quetzales y su variación respecto del año 1995 fue de 14,800 millones. Sin embargo, el repunte de los fondos del sector público en el año 2012 respecto de lo reportado en el año 2011 y su aceleración al año 2013 ha logrado reducir la distancia con los fondos privados, este efecto se debió al incremento en el presupuesto del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social pero el efecto no fue mayor, debido al acomodamiento en la tendencia de las asignaciones presupuestarias del Seguro Social, y también debido a una reducción de las asignaciones públicas en las otras entidades financistas, específicamente del Gobierno Central y de las municipalidades. Por supuesto que tal comportamiento tiene lógica. Si las universidades del país no tienen la capacidad de producir médicos más allá de su dato histórico, entonces, si el Ministerio de Salud Pública contrata de inmediato 10,000 médicos más, necesariamente los galenos estarán renunciando de los otros sectores y trasladándose al Ministerio de Salud, lo que significa un acomodamiento de recursos financieros más que un incremento en la inversión. Esto es lo que se observa cuando el MSPAS devenga un presupuesto de mil millones más sin impacto real en el sistema de salud. El efecto se simplifica al observa el dato del gasto público como porcentaje del PIB, que para el año 2013 se mantiene exactamente en el mismo 2.3% alcanzado en los años 2003, 2007 y 2008. Nótese que el único año en que el financiamiento público fue más representativo en términos de porcentajes del PIB fue el del año 2009 cuando alcanzó el 2.5% del PIB, pero ese logro no es logro si se analiza como el efecto en el PIB de la crisis económica mundial; de allí ha venido en detrimento.

El Gobierno General y Municipal financió la salud con una tendencia decremental desde el año 2009 hasta el año 2012 en donde se asignaron en conjunto 4,287 millones de quetzales en contraposición a los 4,309 millones de quetzales asignados en el 2011 y sobre todo un dato mucho menor a los 4,578 millones de quetzales asignados en el año 2009. En este mismo periodo 2009-2011 el presupuesto del MSPAS registró una meseta, lo que también repercute en la tendencia a la baja. La tendencia errática de este tipo de gasto durante toda su historia, depende de acciones independientes que realizan las 338 municipalidades que tienen un gobierno autónomo, así como lo programado en el Ministerio de Comunicaciones, Infraestructura y Vivienda para la ampliación y remodelación de centros y hospitales; las acciones del Ministerio de Educación en sus programas de prevención o las acciones específicas de las Secretarías y otras dependencias del Ejecutivo. En el año 2013 debido a la liquidación del Fondo Nacional para la Paz, los recursos que esta entidad tenía en su presupuesto trianual fueron trasladados para su ejecución al Ministerio de Salud, al Ministerio de Educación y al Fondo de Desarrollo Social, lo que significó un incremento en la ejecución de los servicios de salud. Sin embargo, al año 2013 la tendencia de gasto del Gobierno General y municipal sigue siendo un 1.2% del PIB que ya se había alcanzado en el año 2005. A partir del 2009 el resto del gobierno y las municipalidades financiaron de forma decremental los servicios de salud, pasando de 1,603 millones de quetzales en 2009 a 583 millones en 2012 con una leve recuperación en el año 2013 para alcanzar los 696 millones de quetzales, este comportamiento hizo contrapeso a la hora de incrementar el presupuesto del MSPAS. 

Cuando se hace un análisis de los proveedores, en función de la población objetivo y a precios constantes para eliminar el efecto inflacionario se observa que el IGSS (se consideró el total de la población beneficiaria) no es comparable con el MSPAS si a la población nacional se le resta la población beneficiaria del IGSS. Con este cálculo se definen las aportaciones per cápita del Ministerio de Salud que iniciaron la década del 2001 con asignaciones de 151.9 quetzales constantes por persona y se llegó al año 2013 con asignaciones de 184.54 quetzales constantes por persona, esto en 2013 equivale a una asignación per cápita de 25.6 dólares de los Estados Unidos al año por habitante para prestarse servicios de salud. Las asignaciones del seguro social son mayores. En el año 2001 el IGSS asignaba por cada beneficiario un monto de 745.07 quetzales anuales y al año 2013 dicho financiamiento se elevó a un monto de 841.28 quetzales. Al hacer el análisis histórico se nota que los incrementos en ninguno de los casos han sido sustanciales, pero en términos de equidad se observa que la población asegurada podría, en términos del financiamiento, esperar un servicio con una calidad diferenciada, lo que no está ocurriendo. 

En términos absolutos el financiamiento privado de la salud fue de 16,816 millones de quetzales para este último año. En el periodo 1995-2013 el gasto privado evolucionó de un porcentaje del 2.4% a un 4.0% del PIB, lo que se considera una carga muy alta para la población que es la principal financista de los gastos privados. Como se explicó, la tendencia del financiamiento privado cambió a partir de 1999 y se reafirmó en un nuevo nivel en el año 2001, cuando pasó de 2.5 a 4.6% del PIB. En este rubro participan los hogares, las empresas de seguros, las instituciones sin fines de lucro que sirven a los hogares (también conocidas como Organizaciones No Gubernamentales) y las firmas (también llamadas sociedades no financieras). Estas últimas representan los montos que las empresas asignan para la salud de sus propios trabajadores, un monto adicional a las aportaciones patronales al Seguro Social, y puede erogarse para financiar clínicas médicas instaladas al interior de las mismas empresas.

Los hogares financiaron la salud en 2013 con 14 mil millones de quetzales y una tendencia incremental que podría explicarse con el comportamiento de los precios. Sin embargo, es de considerar que la falta de una normativa que regule el precio de las atenciones privadas en salud, ya sea de consulta externa o de hospitalización, afecta el gasto de bolsillo de manera estratificada y limita el análisis con precios promedio. Si se utiliza como variable determinante el precio de los insumos, se tendría que el gasto de bolsillo, que 1995 ameritó un monto de 1,850 millones de quetzales, requeriría en el año 2013 un monto de 7,346 millones de quetzales; como el gasto de bolsillo es mucho mayor, se evidencia un incremento en las necesidades de salud explicado por el comportamiento de los precios de las atenciones y otras variables. La gratuidad de los servicios públicos decretada en 2008 no impactó más allá del año 2009 la tendencia incremental del gasto de bolsillo. Los seguros privados de salud, divididos en seguros de enfermedad y de hospitalización, también muestran una tendencia al alza, esto se debe al incremento de la tasa de siniestralidad que en el año 2003 era de 25% y en 2013 cambió al 43%. Las firmas, en los últimos años también han incrementado sus gastos en salud. Todo ello se reúne en un monto total de 2,804 millones de quetzales para el año 2013 y a pesar de ser tres financistas, no sobrepasan el 30% del financiamiento privado.

En fin, se afirma que lo más difícil de un proyecto de actualización estadística no se encuentra en lo complicado de la compilación y la validación o en la evaluación de su metadata. Lo más difícil es lograr que a la luz de los nuevos datos se logren impactar las decisiones de política en pro del beneficio social. En este caso, creo que el uso de la información depende de los investigadores y del uso de toda su creatividad para aprovechar la información que en este informe se comparte.

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