Cuentas Nacionales de Salud Guatemala 2013

Edwin Rolando García Caal

En el mes de enero de 2015 el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social de Guatemala elevó a la Organización Mundial de la Salud el Reporte de Guatemala al Informe de Estadísticas Sanitarias Mundiales, con datos compilados durante el periodo 1995-2013 (el documento se comparte íntegro al final de este artículo). El proceso de validación de la información a nivel internacional, duró cinco meses y finalmente en el mes de julio de 2015 la Organización Mundial de la Salud (OMS) informó de su aprobación y su inclusión en el Global Health Expediture Database (GHED). Este grado de avance en la publicación de las estadísticas de salud hace posible extender los análisis del financiamiento de la salud no sólo a nivel de actores en el corto plazo (análisis de coyuntura), sino también con un alcance histórico de efectos (análisis estructural), lo que da cuenta que las decisiones políticas y las acciones que se han ido tomando en la historia de la atención en salud repercuten directamente en las sonadas crisis actuales. Como país es un logro importante, ya que por primera vez desde la adquisición del compromiso de publicar las Cuentas Nacionales de Salud (en 1969) el país finalmente logró ponerse al día y a la vez posicionarse a la cabeza de los procesos de institucionalización de las Cuentas de Salud. Algo importante de esta publicación es que el MSPAS ha puesto a disposición de los usuarios la base de datos que puede ser descargada en Excel y utilizarse en tablas dinámicas, con lo cual los investigadores nacionales e internacionales obtienen beneficios adicionales para el uso de estos datos en beneficio de aplicaciones y propuestas.

Aunque los datos no son contrarios a lo esperado, sí hacen posible el reconocimiento de las tendencias y los puntos de inflexión, así mismo permiten una focalización de las principales urgencias para evitar el colapso del Sistema de Salud a nivel nacional. Se observa que el financiamiento de la salud a nivel nacional mantiene el comportamiento incremental de toda su historia, con un repunte en el año 2001 en términos del PIB y un acomodamiento a partir del año 2011, que lo ubicó en 26,640 millones de quetzales para el 2013; un 6.3% del PIB. El peso del financiamiento en salud sobre la producción nacional había alcanzado 7.1% del PIB en 2006, y la baja que se observa posteriormente se debe al crecimiento de la economía, cuya variación fue superior al incremento de los presupuestos en salud. Para explicar los incrementos del financiamiento se debe considerar que las necesidades se satisfacen a precios de mercado, lo que significa que no todos los incrementos de gasto representan incrementos en la inversión de la atención en salud. En ese sentido el incremento en el precio de los insumos utilizados en la prestación de los servicios de salud, tiene una fuerte influencia en el comportamiento incremental del financiamiento. Esto principalmente por los componentes de los insumos en salud que en su mayoría son importados (medicamentos y equipo médico quirúrgico y de laboratorio) y por lo tanto mantienen la tendencia variante de los precios y del tipo de cambio, según los mecanismos de mercado internacionales.

El financiamiento privado continúa siendo la principal fuente de recursos en el sector salud a nivel nacional. Sin embargo, merece atención el cambio de pendiente en la curva del financiamiento privado, que se vuelve más vertical a partir del año 1999. Se nota que a partir de ese año las políticas en materia de salud posibilitaron una mayor distancia entre estos dos tipos de financiamiento, haciendo recaer sobre los hogares las responsabilidades de recuperación de la salud. Los ajustes neoliberales que se efectuaron en la línea de la modernización del Sistema de Salud tuvieron como consecuencia una reducción del financiamiento público en términos reales y un incremento en el financiamiento privado. Cuando se llega al año 2013 el financiamiento privado alcanzó los 16,816 millones de quetzales y su variación respecto del año 1995 fue de 14,800 millones. Sin embargo, el repunte de los fondos del sector público en el año 2012 respecto de lo reportado en el año 2011 y su aceleración al año 2013 ha logrado reducir la distancia con los fondos privados, este efecto se debió al incremento en el presupuesto del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social pero el efecto no fue mayor, debido al acomodamiento en la tendencia de las asignaciones presupuestarias del Seguro Social, y también debido a una reducción de las asignaciones públicas en las otras entidades financistas, específicamente del Gobierno Central y de las municipalidades. Por supuesto que tal comportamiento tiene lógica. Si las universidades del país no tienen la capacidad de producir médicos más allá de su dato histórico, entonces, si el Ministerio de Salud Pública contrata de inmediato 10,000 médicos más, necesariamente los galenos estarán renunciando de los otros sectores y trasladándose al Ministerio de Salud, lo que significa un acomodamiento de recursos financieros más que un incremento en la inversión. Esto es lo que se observa cuando el MSPAS devenga un presupuesto de mil millones más sin impacto real en el sistema de salud. El efecto se simplifica al observa el dato del gasto público como porcentaje del PIB, que para el año 2013 se mantiene exactamente en el mismo 2.3% alcanzado en los años 2003, 2007 y 2008. Nótese que el único año en que el financiamiento público fue más representativo en términos de porcentajes del PIB fue el del año 2009 cuando alcanzó el 2.5% del PIB, pero ese logro no es logro si se analiza como el efecto en el PIB de la crisis económica mundial; de allí ha venido en detrimento.

El Gobierno General y Municipal financió la salud con una tendencia decremental desde el año 2009 hasta el año 2012 en donde se asignaron en conjunto 4,287 millones de quetzales en contraposición a los 4,309 millones de quetzales asignados en el 2011 y sobre todo un dato mucho menor a los 4,578 millones de quetzales asignados en el año 2009. En este mismo periodo 2009-2011 el presupuesto del MSPAS registró una meseta, lo que también repercute en la tendencia a la baja. La tendencia errática de este tipo de gasto durante toda su historia, depende de acciones independientes que realizan las 338 municipalidades que tienen un gobierno autónomo, así como lo programado en el Ministerio de Comunicaciones, Infraestructura y Vivienda para la ampliación y remodelación de centros y hospitales; las acciones del Ministerio de Educación en sus programas de prevención o las acciones específicas de las Secretarías y otras dependencias del Ejecutivo. En el año 2013 debido a la liquidación del Fondo Nacional para la Paz, los recursos que esta entidad tenía en su presupuesto trianual fueron trasladados para su ejecución al Ministerio de Salud, al Ministerio de Educación y al Fondo de Desarrollo Social, lo que significó un incremento en la ejecución de los servicios de salud. Sin embargo, al año 2013 la tendencia de gasto del Gobierno General y municipal sigue siendo un 1.2% del PIB que ya se había alcanzado en el año 2005. A partir del 2009 el resto del gobierno y las municipalidades financiaron de forma decremental los servicios de salud, pasando de 1,603 millones de quetzales en 2009 a 583 millones en 2012 con una leve recuperación en el año 2013 para alcanzar los 696 millones de quetzales, este comportamiento hizo contrapeso a la hora de incrementar el presupuesto del MSPAS. 

Cuando se hace un análisis de los proveedores, en función de la población objetivo y a precios constantes para eliminar el efecto inflacionario se observa que el IGSS (se consideró el total de la población beneficiaria) no es comparable con el MSPAS si a la población nacional se le resta la población beneficiaria del IGSS. Con este cálculo se definen las aportaciones per cápita del Ministerio de Salud que iniciaron la década del 2001 con asignaciones de 151.9 quetzales constantes por persona y se llegó al año 2013 con asignaciones de 184.54 quetzales constantes por persona, esto en 2013 equivale a una asignación per cápita de 25.6 dólares de los Estados Unidos al año por habitante para prestarse servicios de salud. Las asignaciones del seguro social son mayores. En el año 2001 el IGSS asignaba por cada beneficiario un monto de 745.07 quetzales anuales y al año 2013 dicho financiamiento se elevó a un monto de 841.28 quetzales. Al hacer el análisis histórico se nota que los incrementos en ninguno de los casos han sido sustanciales, pero en términos de equidad se observa que la población asegurada podría, en términos del financiamiento, esperar un servicio con una calidad diferenciada, lo que no está ocurriendo. 

En términos absolutos el financiamiento privado de la salud fue de 16,816 millones de quetzales para este último año. En el periodo 1995-2013 el gasto privado evolucionó de un porcentaje del 2.4% a un 4.0% del PIB, lo que se considera una carga muy alta para la población que es la principal financista de los gastos privados. Como se explicó, la tendencia del financiamiento privado cambió a partir de 1999 y se reafirmó en un nuevo nivel en el año 2001, cuando pasó de 2.5 a 4.6% del PIB. En este rubro participan los hogares, las empresas de seguros, las instituciones sin fines de lucro que sirven a los hogares (también conocidas como Organizaciones No Gubernamentales) y las firmas (también llamadas sociedades no financieras). Estas últimas representan los montos que las empresas asignan para la salud de sus propios trabajadores, un monto adicional a las aportaciones patronales al Seguro Social, y puede erogarse para financiar clínicas médicas instaladas al interior de las mismas empresas.

Los hogares financiaron la salud en 2013 con 14 mil millones de quetzales y una tendencia incremental que podría explicarse con el comportamiento de los precios. Sin embargo, es de considerar que la falta de una normativa que regule el precio de las atenciones privadas en salud, ya sea de consulta externa o de hospitalización, afecta el gasto de bolsillo de manera estratificada y limita el análisis con precios promedio. Si se utiliza como variable determinante el precio de los insumos, se tendría que el gasto de bolsillo, que 1995 ameritó un monto de 1,850 millones de quetzales, requeriría en el año 2013 un monto de 7,346 millones de quetzales; como el gasto de bolsillo es mucho mayor, se evidencia un incremento en las necesidades de salud explicado por el comportamiento de los precios de las atenciones y otras variables. La gratuidad de los servicios públicos decretada en 2008 no impactó más allá del año 2009 la tendencia incremental del gasto de bolsillo. Los seguros privados de salud, divididos en seguros de enfermedad y de hospitalización, también muestran una tendencia al alza, esto se debe al incremento de la tasa de siniestralidad que en el año 2003 era de 25% y en 2013 cambió al 43%. Las firmas, en los últimos años también han incrementado sus gastos en salud. Todo ello se reúne en un monto total de 2,804 millones de quetzales para el año 2013 y a pesar de ser tres financistas, no sobrepasan el 30% del financiamiento privado.

En fin, se afirma que lo más difícil de un proyecto de actualización estadística no se encuentra en lo complicado de la compilación y la validación o en la evaluación de su metadata. Lo más difícil es lograr que a la luz de los nuevos datos se logren impactar las decisiones de política en pro del beneficio social. En este caso, creo que el uso de la información depende de los investigadores y del uso de toda su creatividad para aprovechar la información que en este informe se comparte.

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Problemas en las estadísticas de salud de Guatemala

Edwin Rolando García Caal

En Guatemala se reconoce que “no existe un mecanismo de información que establezca la situación real del perfil de salud de la población de forma continuada, que posibilite evaluar el avance de los compromisos del sector salud, el análisis de los resultados y su vinculación con los recursos”, acciones realizadas por todos los proveedores, los administradores y los financistas de los servicios de salud, tanto a nivel nacional como departamental y municipal. Sin embargo, ¿qué hay detrás de la falta de un mecanismo de información con los alcances citados? ¿Es posible implementarlo?

Algunos analistas señalan que no existe un mecanismo de información de la salud en Guatemala debido al tema de la financiación. Se sabe que en la Autoridad Sanitaria Nacional, existe desde el año 1997 el Sistema de Información Gerencial en Salud (SIGSA), entidad que hasta el año 2010 compilaba la información de los diagnósticos atendidos en los puestos y  centros de salud en sábanas de papel sin el nombre del paciente.

A partir del año 2010 y hasta la fecha, se implementaron un grupo de formularios en línea, sin embargo, debido a la falta de recursos físicos, dichos formularios (12 en total) se llenan en una computadora sin servicios de red. En otras palabras, se elaboran registros en formularios de Excel, a nivel de puestos de salud y centros de salud, dichos formularios son trasladados en medios magnéticos hasta el distrito de salud (uno por cada municipio). En el distrito se digitan para ser transmitidos en línea hasta el nivel central. El esquema de transmisión de datos expuesto no tiene alcance en los 334 municipios que conforman el país ya que en 5 de estos municipios se carece de servicios de internet, por lo tanto los digitadores de esos municipios deben trasladar en medios magnéticos los resultados de cada puesto y centro de salud hasta el siguiente nivel (el departamento).

Otro problema señalado se refiere a la capacidad de los equipos de cómputo utilizados en los municipios y en los departamentos, capacidad que no facilita la elaboración de reportes consolidados. Algunos estadísticos entrevistados (1 por cada departamento) señalan que la elaboración automática de un reporte consolidado departamental tarda alrededor de 5 días en salir, debido a la poca capacidad de las computadoras. En ese sentido, mientras las computadoras elaboran un reporte se detiene cualquier otro trabajo de cómputo. Debido a este inconveniente los reportes consolidados se solicitan a la autoridad central cuando existen recursos financieros para hacer el viaje.

Un problema adicional ha surgido desde la necesidad de reducir la mortalidad materna y la mortalidad infantil. Como los pacientes no son reportados por nombre, al momento de un seguimiento nacional de una estrategia materna e infantil no es posible localizar a los destinatarios de la estrategia. En ese sentido a partir del año 2013 se ha promovido el SIGSA nominal. Aproximadamente un 80% de los digitadores están llenando el  SIGSA nominal pero aún existe un 20% que no lo hace. Esta incompatibilidad de datos ha hecho difícil la consolidación de la información para generar reportes útiles en la toma de decisiones y en la evaluación de los alcances de la estrategia. Según el esquema de evaluación planteado por la OMS, en el Design and Implementation of Health Information Systems es posible señalar otros aspectos de la problemática del mecanismo de información implementado siguiendo una clasificación de seis niveles.

En el nivel uno (recopilación de datos), el sistema de información tiene la debilidad de no compilar la información de los hospitales propios de la Autoridad Sanitaria Nacional en los municipios y departamentos en donde operan. Estos datos son compilados por el Viceministerio de Hospitales y transmitidos únicamente al nivel central. El Ministerio de Salud también paga los servicios de técnicos de salud rurales quienes prestan servicios de salud materna e infantil en las áreas que no cuentan con un puesto ni con un centro de salud. La información de los pacientes atendidos bajo este mecanismo no es compilada por el SIGSA ni siquiera en el nivel central ya que estas organizaciones son inspeccionadas por una oficina coordinadora de las ONG. En las áreas que cuentan con puestos, centros de salud y hospitales, también trabajan médicos privados bajo las figuras de casas médicas, consultorios médicos, sanatorios y centros médicos. Asimismo,  en años recientes se ha implementado el mecanismo privado de servicios médicos económicos en las farmacias de productos genéricos (servicio que supera 1,500 médicos que atienden pacientes en las farmacias en todo el país). Los datos compilados en todas estas empresas no llegan al SIGSA. En aquellos lugares que no cuentan con servicios públicos del primer nivel también trabajan las comadronas. Ellas únicamente informan de los partos atendidos, no así de los servicios de consulta que implican una medicación previa. El viceministerio de hospitales no compila los datos de los hospitales atendidos por otros Ministerios, tales como el Hospital Militar y el Hospital de la Policía Nacional Civil. El Instituto Guatemalteco de Seguridad Social cuenta con una red de servicios similar a la estructura de la Autoridad Sanitaria Nacional, cuenta con sanatorios, centros médicos y hospitales. Los datos de los servicios prestados no son trasladados al SIGSA. La atención de pacientes en el IGSS tiene un fuerte componente materno e infantil ya que atiende a las esposas desde la concepción hasta el parto y a los hijos de los trabajadores afiliados hasta los 7 años de edad. Esa falta de datos en el SIGSA ha provocado que los indicadores calculados por distintas dependencias Nacionales e Internacionales no sean coincidentes, ya que cuando hacen trabajo de campo algunas incluyen y excluyen instituciones informantes. Lo mismo ocurre con las encuestas que reflejan indicadores nada coincidentes con los publicados por la Autoridad Sanitaria Nacional. Ante estos inconvenientes, el Ministro ha enviado una comunicación escrita en donde se prohíbe cualquier publicación de datos y sólo se reconoce como oficial la información que sale del SIGSA.

En el tema de la transmisión de datos (nivel 2), existe el inconveniente de que 5 municipios en el territorio nacional no cuentan con  servicios de internet. En primer lugar por falta de demanda. La población no se encuentra interesada y no es costo-efectiva la prestación de dichos servicios para las compañías existentes. Se ha informado que, si la Autoridad Sanitaria Nacional se hiciera cargo de la infraestructura para internet en el municipio el costo sería elevado. La poca capacidad de las computadoras para almacenar la información es un tema de recursos financieros. Tres son los problemas más difíciles para una transmisión de datos realmente nacional. En primer lugar están las variables compiladas por los diferentes proveedores de servicios (no sólo los del servicio público). El segundo problema tiene que ver con la plataforma empleada para la compilación.  El tercer problema es el tiempo real necesario para contar con los datos. En los puestos y centros de salud (primer nivel de atención), no hay servicios de internet ni personal para hacer la digitación, eso señala inversión en la conectividad y contratación de digitadores. El uso de una plataforma de compilación única para todas las instituciones involucradas en la atención del primer nivel es un reto mayor.

El procesamiento de datos (nivel 3) es particular para cada uno de los proveedores de servicios de salud. El  Instituto Nacional de Estadística compila la información de los proveedores de salud privados y para calcular los indicadores fusiona la información del SIGSA y del IGSS. El resultado es más cercano a la realidad, aunque no cuenta con los datos procesados en otras dependencias del sector público. El inconveniente es el tiempo de salida de los reportes que oscila alrededor de los tres años. Esto quiere decir que al año 2013 contamos con indicadores de salud del año 2010. El SIGSA tiene un retraso de dos meses para el procesamiento de la información y a veces hasta más cuando hay coyunturas en los municipios (a pesar de que alguna información la procesa en tiempo real no es un estándar nacional). Se debe recordar que la información del SIGSA no es completa para aquellos municipios sin servicio de red, pero el inconveniente mayor es que la información sólo pertenece al Ministerio de Salud y el SIGSA no genera indicadores, sólo sumatorias.

El análisis de datos (nivel 4) en el Ministerio de Salud no está concentrado. Existen 18 programas específicos: Salud materna-infantil, VIH SIDA, Malaria, Salud reproductiva, Tuberculosis,  Inmunizaciones, etc. Cada programa solicita la información que le interesa al SIGSA, asume que es información nacional y calcula sus indicadores. La mayoría de veces los indicadores no se calculan de forma programada sino a requerimiento de organismos internacionales. La mayoría de veces los indicadores se construyen utilizando como denominador la población. Algunos programas emplean los datos de población del INE, otros programas los datos de población de CELADE (Centro Latinoamericano de Demografía), otros utilizan aproximaciones propias. Algunos programas buscan la información del IGSS pero en su gran mayoría no. El análisis de datos en el Ministerio de Salud se hace a nivel de consultorías específicas. Otros análisis a requerimiento de los diputados y los públicos realizados por periodistas.  

En el nivel de salidas de información (nivel 5) hasta el año 2010 existía una oficina responsable de elaborar la Memoria Epidemiológica institucional pero desde el 2011 se dejó de publicar y no es de interés de la autoridad sanitaria volver a su elaboración. Los análisis más formales tienen que ver con la elaboración del Informe Presidencial para evidenciar los logros del Gobierno de turno, cada año. Algunos informes internacionales según requerimientos específicos. Hay salidas de información en el Informe de Desarrollo Humano y otros informes con financiamiento internacional. Las encuestas del INE también dan a conocer los resultados de análisis específicos, principalmente los de la Encuesta Nacional de Salud Materno Infantil (ENSMI). Estas salidas de información no son anuales y el menor tiempo de salida se ha dado a los 5 años. En los niveles subnacionales (departamentos y municipios) se hacen análisis de la situación de salud (ASIS) pero a criterio individual, algunos considerando sólo la información del SIGSA, otros buscando información del IGSS y de otros Ministerios. Dichos análisis los realizan epidemiólogos departamentales. Todos ellos carecen de influencia en los reportes del sector privado. Sin embargo, se puede afirmar que la mayoría no hace un ASIS anual.   

Cuando se habla del uso de la información en la planificación y la gestión (nivel 6), se debe señalar que la Unidad de Planificación Estratégica del Ministerio no utiliza información del SIGSA para la elaboración del Plan Operativo Anual, de hecho el cálculo de las necesidades presupuestarias continúa utilizando mecanismos comunes de todas las instituciones, que únicamente realizan un ajuste inflacionario al presupuesto del año anterior. Las normas institucionales no obligan al empleo de la información de la situación de salud, únicamente al cumplimiento de las leyes presupuestarias  establecidas en el Sistema de Gobierno (SIGOB). Para la elaboración del plan son requeridos indicadores meta, mismos que son elaborados en el nivel gerencial más alto de los servicios de salud con los criterios establecidos por los asesores. En ese sentido, los niveles subnacionales desconocen las metas a lograr.

Como consecuencia no se ha logrado una eficiente ejecución del gasto institucional en función de los retos del perfil de salud y de la posición geográfica de los destinatarios, el gobierno no ha logrado plantear la necesidad de ampliar el financiamiento público para la atención de la salud y como consecuencia no ha logrado el respaldo social, político y económico para la implementación de políticas sectoriales de largo plazo.