El problema social y el problema socioeconómico

Edwin Rolando García Caal

Los problemas son situaciones de conflicto, que surgen cuando la capacidad de restablecer la armonía entre elementos complementarios se ve disminuida, y en ocasiones anulada por situaciones, elementos o hechos desconocidos; mismos que al ser descubiertos pueden eliminarse o sustituirse hasta el punto que permitan regresar a la situación sin conflicto. La búsqueda de una solución corre bajo la responsabilidad de los propios elementos en conflicto o bien, si estos carecen de competencia, la responsabilidad puede elevarse a instancias superiores, las cuales inician en el nivel individual, continúan al nivel institucional y si aún no logran restablecer la armonía culminan en el nivel científico.

La anterior definición señala la conveniencia de iniciar la disertación explicando cuáles son los elementos complementarios. En las ciencias exactas por ejemplo, existe armonía entre valores (10=10). Un problema en estas ciencias exactas surge cuando aparece el hecho desconocido, lo que hace cambiar uno de los valores (8+X=10), transformando la armonía inicial en un problema. La búsqueda de la solución al problema puede abordarse desde varios puntos de vista, varios caminos o varios procedimientos. En este caso como los elementos no tienen competencia para auto recuperar la armonía, la responsabilidad de solucionar el problema recae sobre el individuo (hombre o mujer) interesado en resolver el problema. La jerarquía de los actores entra en escena cada vez que un nivel inferior señala su incompetencia para resolverlo.

Al igual que en las ciencias exactas, las ciencias naturales funcionan con elementos complementarios en armonía. Por ejemplo, una planta, para desarrollarse necesita de ciertas cantidades de nutrientes y condiciones físicas. Estas están presentes de forma oportuna en la naturaleza, sin embargo, la ausencia de uno solo de estos elementos complementarios hace romper la armonía y provoca el aparecimiento de un problema. Si el problema no es resuelto, los cambios en el desarrollo de la planta pueden permanecer en el largo plazo. La planta puede por sí misma buscar una solución al problema, si ella misma no lo logra, la responsabilidad pasa al agricultor. Por ejemplo, si aparecen gusanos en la planta, será necesaria la intervención del agricultor,  para que aplique un pesticida y solucione el problema. Si el agricultor no tiene medios para resolver el problema y las plantas afectadas hacen peligrar la cosecha de una comunidad, la situación puede complicarse y pasar a ser responsabilidad del Ministerio de Agricultura. Si el ministerio descubre que el nematodo no puede ser eliminado con ninguno de los pesticidas existentes, el problema pasa a jurisdicción de la ciencia. Según el autor "El científico formula el problema como resultado del análisis de la situación problemática que surge en la vida real como consecuencia de las exigencias de la práctica; o el problema científico se plantea como una previsión teórica" (Majmutov, M. ,1983; p. 143).

En un sentido más pragmático Mario Bunge señala: "El término problema designa una dificultad que no puede resolverse automáticamente, sino que requiere una investigación" (Bunge, M. 1972; p. 195).

En las ciencias sociales, los problemas surgen de la misma forma. Rompiendo el equilibrio o la armonía entre elementos. Sólo que uno de los elementos siempre es el ser humano. Sin embargo, en la sociedad hay una situación más compleja. El elemento ser humano hace más difícil de resolver el problema. Primero porque contrario a lo que ocurre en las ciencias exactas y en la naturaleza, el ser humano que es objeto de estudio no se está quieto y reacciona de diferentes formas (principio de actividad). Aún una misma persona en situaciones exactamente iguales puede reaccionar de diferentes formas en cada oportunidad. Veamos un ejemplo. Una gerente envió una circular a dos empleados. La circular decía: la próxima semana usted deberá asistir a una capacitación sobre temas de interés. El primer empleado llegó a agradecer por la consideración, pero el segundo empleado llegó a presentar su carta de renuncia. El primero afirmó que nunca lo habían tomado en cuenta para alguna capacitación y por lo tanto estaba muy agradecido. El segundo adujo que nunca lo habían enviado a una capacitación porque creía que hacía bien su trabajo, pero que ahora que lo enviaban a una, de seguro estaba haciendo mal su trabajo, por lo que mejor renunciaba.

El ser humano piensa y actúa de acuerdo a eso que piensa. Aun cuando está equivocado. Eso es parte del problema y es mayor cuando el problema no afecta a un sólo individuo (problema individual) sino a grupos de individuos o conglomerados (problema social). En ese sentido los problemas individuales se hacen sociales sólo cuando el mismo problema afecta a los conglomerados. Un problema social aparece por ejemplo, en la satisfacción de las necesidades. El hambre es normal, y puede resolverlo el individuo cuando tiene a la mano los satisfactores. Pero se vuelve un problema individual cuando la persona tiene hambre y no tiene nada para comer (ni comida, ni dinero para comprar comida). También es problema cuando la persona tiene hambre, tiene dinero para comprar la comida pero no hay comida en su casa y no tiene como salir a buscarla. Sin embargo, el problema es social cuando las personas que tienen hambre y no tienen nada para comer (ni comida, ni dinero para comprar comida) son muchas o cuando esas mismas personas sí tienen dinero para comprar la comida pero no hay en los mercados. 

Como problemas sociales podemos mencionar: la violencia, la drogadicción, el incremento de embarazos en niñas menores de 15 años, el analfabetismo, el tráfico en las horas pico, la ausencia de buenos líderes políticos, la falta de agua, las inundaciones, los secuestros, la discriminación racial, la discriminación de género, el uso de palabras soeces para la educación de los niños, el deterioro de los peinados, el deterioro de la forma de vestir, el incremento en adolescentes de los amigos con derecho, la cantidad de alumnos de diversificado que pierden las pruebas de matemática, el incremento de basura en las calles, el incremento de niños obesos, maestros incapaces de dar el ejemplo en términos de eficiencia, falta de didáctica en las aulas universitarias, desmotivación laboral, la corrupción, incremento de homicidios en mujeres, incremento de la prostitución masculina, el terrorismo, el tráfico de niños, el racismo, alcoholismo, el incremento de vagabundos, incremento de abortos, el calentamiento global, las inundaciones, la inflación, la compra venta de punteos en los cursos, el incremento de los divorcios, la masificación de mujeres insatisfechas, el ingreso al país de zapatos que no duran, incremento de niños sin familia, la violencia intrafamiliar, la violencia psicológica a la que son sometidos los esposos, el abuso sexual, la bulimia, falta de comunicación entre padres e hijos, estrés laboral, el bullying, el narcotráfico, personas lentas en todo, anorexia, dengue, chinkuncuya, malaria, la selección no llega al mundial, las maras reclutan niños cada vez más pequeños, el tiempo de aire en los celulares cada vez más caro, incremento de comida chatarra en el mercado, contaminación acústica, crisis económica en Europa, crisis económica en China, crisis económica en Estados Unidos, terremotos, inseguridad, etc. Esa es la realidad social, llena de problemas, algunos de naturaleza objetiva y otros de naturaleza subjetiva. Sin embargo, es necesario diferenciar un problema social de un problema socio económico. El problema socioeconómico se constituye a partir de situaciones de conflicto entre el individuo o grupo de individuos y los satisfactores necesarios para cubrir sus necesidades. Los problemas sociales dependen del desarrollo de la sociedad. Los problemas socioeconómicos tienen un primer punto de encuentro en las necesidades biológicas de los individuos, los problemas sociales son consecuencias de la vida en común. La terapia a parejas que están en situación de divorcio, por ejemplo, es la búsqueda de una solución a un problema social, pero no socioeconómico. Por lo tanto la ciencia que los estudia es la psicología y no la economía.

Los problemas socioeconómicos tienen naturaleza específicamente económica. Si entendemos el origen de lo social como lo que afecta a un conglomerado y sabemos que lo económico tiene que ver con la forma de administrar los recursos escasos y polivalentes para la satisfacción de necesidades ilimitadas de la sociedad, entonces bien podemos definir el problema socioeconómico como “aquella situación de conflicto que limita la satisfacción permanente de las necesidades ilimitadas de la sociedad”. El problema socioeconómico surge desde el origen de la sociedad y se explica por la intención de garantizar la reproducción de la especie humana. ¿Cómo garantizar que la sociedad humana permanezca en el tiempo? ¿A quién hay que proteger primero, a la mujer, al niño o al hombre? ¿Qué hay que buscar primero, comida, vestuario o vivienda? La respuesta está dada en un solo elemento: la provisión de bienes materiales. En ese sentido el equilibrio socioeconómico está señalado en la seguridad de qué producir, cuánto producir y como producir. Cuando esa seguridad se pierde o se pone en riesgo, entonces surge un problema socioeconómico. Cuando se entra en detalle a analizar el problema socioeconómico, se encuentran causas en toda la cadena de provisión de bienes y servicios, por lo que se habla de problemas de producción, problemas de distribución, problemas de comercialización y problemas de consumo. Un elemento adicional que se encuentra amarrado a la cadena de provisión de bienes y servicios tiene que ver con el dinero como medio de cambio. Por lo que los problemas socioeconómicos tienden a analizar la provisión real (bienes y servicios) y la provisión monetaria (dinero para adquirirlos). A esto llamaremos más adelante corriente real y corriente nominal.

Algo importante para diferenciar los problemas sociales de los problemas socioeconómicos tiene que ver con todos los aspectos de la vida humana. La actividad del ser humano no se centra únicamente en la necesidad de reproducción material de la especie (problemas socioeconómicos), sino que también aborda necesidades de organización, de reproducción espiritual, y de relaciones de vida.  En las relaciones de organización aparecen los problemas que se dan en las estructuras de poder, en las clases sociales y en los estratos sociales. Cuando los problemas socioeconómicos se mezclan con las relaciones de organización aparecen nuevos problemas como la desigualdad. En este caso unos grupos sociales tendrán una producción, distribución, comercialización y consumo diferentes a otros, sobre todo porque el tipo de organización establece diferencias en los ingresos de los grupos sociales. En el tema de la reproducción espiritual de la sociedad los problemas que surgen tienen que ver con la estructura de la familia, la conceptualización de la educación, la salud, la libertad, la seguridad, la vivienda, la iglesia y el vestido. Esta conceptualización hace que un grupo social rechace o acepte la forma de vestir o la forma de pensar de otro grupo social, lo que hace surgir otro problema, denominado discriminación. Finalmente en las relaciones de vida, los campos de acción de los seres humanos tienen que ver con la cultura y los valores que le son propios por historia. Lo que tiene valor para unos (cacao) no es lo mismo que tiene valor para otros (oro). Como se puede notar, entonces, los problemas socioeconómicos sólo intentan abordar las relaciones de reproducción material de la sociedad y para ello se fundamentan en el análisis de sus propios indicadores socioeconómicos (ejemplo, el PIB, la tasa de desempleo, el índice de distribución del ingreso, etc.). Estos se miden en el tiempo y en el espacio.

Por lo anteriormente descrito es importante aclarar que cuando se reduce la seguridad de contar con satisfactores que permitan resolver las necesidades materiales, debemos también saber que todo tiene relación temporal. Así los problemas socioeconómicos también se identifican como problemas estructurales o como problemas coyunturales. Son problemas coyunturales aquellos que no son permanentes. En un problema coyuntural la solución puede darse en el corto plazo y la inversión de tiempo y recursos es mucho menor que los recursos necesarios para resolver un problema estructural. Veamos un ejemplo. En la evaluación de un edificio nuevo el supervisor informó que el hierro utilizado en la construcción estaba oxidado y por lo tanto en un máximo de 5 años el edificio colapsaría. Este es un problema estructural, porque para sustituir el hierro en todo el edificio, se hace necesario derrumbar el edificio, a menos que se utilice un procedimiento diferente, como el utilizado en los X-men para sustituirle el sistema oseo a Wolverine. Pero como eso es pura imaginación, el problema del edificio es un problema estructural.

En otro edificio hay un problema coyuntural. El supervisor descubrió que el día de la inauguración había un hedor en todos los niveles. El olor provenía del sanitario de damas del primer nivel. Cuando entraron vieron que no habían echado agua en el inodoro. Cuando intentaron echar agua vieron que no había. Ese es un problema coyuntural.

Imagínese ahora que ante el problema del sanitario en el primer nivel del edificio, el ingeniero jefe de la obra dé la orden de demoler el edificio para terminar con el mal olor en todos los niveles. ¿Sería esto necesario?  ¿No es más fácil echar agua en el sanitario y desodorante ambiental en todos los niveles? Imagine también que al enterarse del problema del hierro en el otro edificio, este ingeniero dé la orden de pintar todo el edificio con pintura anticorrosiva para evitar que se desplome dentro de cinco años. ¿Es esta una decisión correcta? Resulta que esto ocurre con frecuencia en la sociedad. Existen autoridades que pretenden resolver los problemas estructurales aplicando soluciones coyunturales, mientras que otros pretenden solucionar problemas coyunturales haciendo cambios estructurales. Todo esto sucede por falta de conocimiento de los problemas socioeconómicos.

Los problemas socioeconómicos pueden ser estudiados desde disciplinas muy dispares: ciencias políticas, sociología, economía, etc. Incluso dentro del ámbito de la psicología los problemas socioeconómicos pueden ser analizados desde perspectiva diferentes. Numerosos estudios consideran que las dificultades de este tipo constituyen un poderoso factor de riesgo de padecer problemas de adaptación psicológica. La mayoría de ellos coinciden al afirmar que los problemas socioeconómicos están implicados en la aparición y mantenimiento de trastornos psicológicos como la depresión, la ansiedad, o los problemas de comportamiento en adultos (Lynch, Kaplan y Shema, 1997; Price, Choi y Vinokur, 2002; Reading y Reynolds, 2001; Weich, Churchill, Lewis y Mann, 1997; Weich y Lewis, 1998a, 1998b). Asimismo, se constata un interés creciente en la comunidad científica por el estudio de cómo estos problemas socioeconómicos “de los mayores” pueden afectar al bienestar psicológico de los más pequeños (Kalff et al, 2001; McMunn, Nazroo, Marmot, Boreham y Goodman, 2001; Shaw, Winslow, Owens y Hood, 1998; etc.). Enfocarnos en esta línea de estudio sería un error en las Ciencias Económicas, por cuanto estás se dedican a buscar la causa de los problemas socioeconómicos y no los efectos.

El conocimiento de la realidad socioeconómica es tan importante que implica el análisis detallado del pasado y del presente, a efecto de identificar los problemas coyunturales y los problemas estructurales y las soluciones que les son compensatorias. Sólo así se puede aplicar una decisión inteligente y congruente con el fenómeno. Dicho sea de paso, un problema socioeconómico se descubre por el efecto pero se soluciona al identificar la causa. Causa y efecto son los elementos que permiten el análisis concreto de los problemas. Desde un nivel microeconómico, como el de una comunidad, hasta un nivel macroeconómico como el de una sociedad en su conjunto.

En todas las sociedades hay problemas socioeconómicos, pero son más alarmantes aquellos que se identifican en los países subdesarrollados. ¿Es Guatemala un país subdesarrollado?  Para responder a esta pregunta, es importante iniciar estudiando qué es el desarrollo. Sólo con este conocimiento es posible entender los conceptos de subdesarrollo y dependencia.  (Descargar)

Bibliografía

Ekelund, Robert B. y Robert F. Hérbert 1992. Historia de la Teoría Económica y de su Método. 3ra. Edición. McGraw-Hill. Madrid.

Fombellida, A. (2002, 12 de Junio). Más de la mitad de las familias tienen dificultades para llegar a final de mes. 20 minutos Barcelona, p.1-2.

García, E. (2009). Problemas Socioeconómicos de Guatemala. Universidad de San Carlos de Guatemala, Facultad de Ciencias Económicas. 103 páginas.

Goodman, S.H., Brogan, D., Lynch, M.E., y Fielding, B. (1993). Social and emotional competence in children of depressed mothers. Child Development, 64, 516-531.

Goodman, S.H., Hoven, C.W., Narow, W.E., Cohen, P., Fielding, B., Alegría, M., et al. (1998). Measurement of risk for mental disorders and competence in a psychiatric epidemiologic community survey: the National Institute of Mental Health Methods for the Epidemiology of Child and Adolescent Mental Disorders (MECA) Study.

Majmutov, M.I. 1983. La enseñanza problemática. Pueblo y Educación, La Habana, Cuba. 371 pg.

Bunge, M. 1972. Teoría y realidad. Barcelona: Ariel. ISBN 84-344-1050-8.

Social Psychiatry & Psychiatric Epidemiology, 33, 162-173. Gorman-Smith, D., Tolan, P.H., y Henry, D.B. (2000). A developmental-ecological model of the relation of family functioning to patterns of delinquency. 

Cuentas Nacionales de Salud Guatemala 2013

Edwin Rolando García Caal

En el mes de enero de 2015 el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social de Guatemala elevó a la Organización Mundial de la Salud el Reporte de Guatemala al Informe de Estadísticas Sanitarias Mundiales, con datos compilados durante el periodo 1995-2013 (el documento se comparte íntegro al final de este artículo). El proceso de validación de la información a nivel internacional, duró cinco meses y finalmente en el mes de julio de 2015 la Organización Mundial de la Salud (OMS) informó de su aprobación y su inclusión en el Global Health Expediture Database (GHED). Este grado de avance en la publicación de las estadísticas de salud hace posible extender los análisis del financiamiento de la salud no sólo a nivel de actores en el corto plazo (análisis de coyuntura), sino también con un alcance histórico de efectos (análisis estructural), lo que da cuenta que las decisiones políticas y las acciones que se han ido tomando en la historia de la atención en salud repercuten directamente en las sonadas crisis actuales. Como país es un logro importante, ya que por primera vez desde la adquisición del compromiso de publicar las Cuentas Nacionales de Salud (en 1969) el país finalmente logró ponerse al día y a la vez posicionarse a la cabeza de los procesos de institucionalización de las Cuentas de Salud. Algo importante de esta publicación es que el MSPAS ha puesto a disposición de los usuarios la base de datos que puede ser descargada en Excel y utilizarse en tablas dinámicas, con lo cual los investigadores nacionales e internacionales obtienen beneficios adicionales para el uso de estos datos en beneficio de aplicaciones y propuestas.

Aunque los datos no son contrarios a lo esperado, sí hacen posible el reconocimiento de las tendencias y los puntos de inflexión, así mismo permiten una focalización de las principales urgencias para evitar el colapso del Sistema de Salud a nivel nacional. Se observa que el financiamiento de la salud a nivel nacional mantiene el comportamiento incremental de toda su historia, con un repunte en el año 2001 en términos del PIB y un acomodamiento a partir del año 2011, que lo ubicó en 26,640 millones de quetzales para el 2013; un 6.3% del PIB. El peso del financiamiento en salud sobre la producción nacional había alcanzado 7.1% del PIB en 2006, y la baja que se observa posteriormente se debe al crecimiento de la economía, cuya variación fue superior al incremento de los presupuestos en salud. Para explicar los incrementos del financiamiento se debe considerar que las necesidades se satisfacen a precios de mercado, lo que significa que no todos los incrementos de gasto representan incrementos en la inversión de la atención en salud. En ese sentido el incremento en el precio de los insumos utilizados en la prestación de los servicios de salud, tiene una fuerte influencia en el comportamiento incremental del financiamiento. Esto principalmente por los componentes de los insumos en salud que en su mayoría son importados (medicamentos y equipo médico quirúrgico y de laboratorio) y por lo tanto mantienen la tendencia variante de los precios y del tipo de cambio, según los mecanismos de mercado internacionales.

El financiamiento privado continúa siendo la principal fuente de recursos en el sector salud a nivel nacional. Sin embargo, merece atención el cambio de pendiente en la curva del financiamiento privado, que se vuelve más vertical a partir del año 1999. Se nota que a partir de ese año las políticas en materia de salud posibilitaron una mayor distancia entre estos dos tipos de financiamiento, haciendo recaer sobre los hogares las responsabilidades de recuperación de la salud. Los ajustes neoliberales que se efectuaron en la línea de la modernización del Sistema de Salud tuvieron como consecuencia una reducción del financiamiento público en términos reales y un incremento en el financiamiento privado. Cuando se llega al año 2013 el financiamiento privado alcanzó los 16,816 millones de quetzales y su variación respecto del año 1995 fue de 14,800 millones. Sin embargo, el repunte de los fondos del sector público en el año 2012 respecto de lo reportado en el año 2011 y su aceleración al año 2013 ha logrado reducir la distancia con los fondos privados, este efecto se debió al incremento en el presupuesto del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social pero el efecto no fue mayor, debido al acomodamiento en la tendencia de las asignaciones presupuestarias del Seguro Social, y también debido a una reducción de las asignaciones públicas en las otras entidades financistas, específicamente del Gobierno Central y de las municipalidades. Por supuesto que tal comportamiento tiene lógica. Si las universidades del país no tienen la capacidad de producir médicos más allá de su dato histórico, entonces, si el Ministerio de Salud Pública contrata de inmediato 10,000 médicos más, necesariamente los galenos estarán renunciando de los otros sectores y trasladándose al Ministerio de Salud, lo que significa un acomodamiento de recursos financieros más que un incremento en la inversión. Esto es lo que se observa cuando el MSPAS devenga un presupuesto de mil millones más sin impacto real en el sistema de salud. El efecto se simplifica al observa el dato del gasto público como porcentaje del PIB, que para el año 2013 se mantiene exactamente en el mismo 2.3% alcanzado en los años 2003, 2007 y 2008. Nótese que el único año en que el financiamiento público fue más representativo en términos de porcentajes del PIB fue el del año 2009 cuando alcanzó el 2.5% del PIB, pero ese logro no es logro si se analiza como el efecto en el PIB de la crisis económica mundial; de allí ha venido en detrimento.

El Gobierno General y Municipal financió la salud con una tendencia decremental desde el año 2009 hasta el año 2012 en donde se asignaron en conjunto 4,287 millones de quetzales en contraposición a los 4,309 millones de quetzales asignados en el 2011 y sobre todo un dato mucho menor a los 4,578 millones de quetzales asignados en el año 2009. En este mismo periodo 2009-2011 el presupuesto del MSPAS registró una meseta, lo que también repercute en la tendencia a la baja. La tendencia errática de este tipo de gasto durante toda su historia, depende de acciones independientes que realizan las 338 municipalidades que tienen un gobierno autónomo, así como lo programado en el Ministerio de Comunicaciones, Infraestructura y Vivienda para la ampliación y remodelación de centros y hospitales; las acciones del Ministerio de Educación en sus programas de prevención o las acciones específicas de las Secretarías y otras dependencias del Ejecutivo. En el año 2013 debido a la liquidación del Fondo Nacional para la Paz, los recursos que esta entidad tenía en su presupuesto trianual fueron trasladados para su ejecución al Ministerio de Salud, al Ministerio de Educación y al Fondo de Desarrollo Social, lo que significó un incremento en la ejecución de los servicios de salud. Sin embargo, al año 2013 la tendencia de gasto del Gobierno General y municipal sigue siendo un 1.2% del PIB que ya se había alcanzado en el año 2005. A partir del 2009 el resto del gobierno y las municipalidades financiaron de forma decremental los servicios de salud, pasando de 1,603 millones de quetzales en 2009 a 583 millones en 2012 con una leve recuperación en el año 2013 para alcanzar los 696 millones de quetzales, este comportamiento hizo contrapeso a la hora de incrementar el presupuesto del MSPAS. 

Cuando se hace un análisis de los proveedores, en función de la población objetivo y a precios constantes para eliminar el efecto inflacionario se observa que el IGSS (se consideró el total de la población beneficiaria) no es comparable con el MSPAS si a la población nacional se le resta la población beneficiaria del IGSS. Con este cálculo se definen las aportaciones per cápita del Ministerio de Salud que iniciaron la década del 2001 con asignaciones de 151.9 quetzales constantes por persona y se llegó al año 2013 con asignaciones de 184.54 quetzales constantes por persona, esto en 2013 equivale a una asignación per cápita de 25.6 dólares de los Estados Unidos al año por habitante para prestarse servicios de salud. Las asignaciones del seguro social son mayores. En el año 2001 el IGSS asignaba por cada beneficiario un monto de 745.07 quetzales anuales y al año 2013 dicho financiamiento se elevó a un monto de 841.28 quetzales. Al hacer el análisis histórico se nota que los incrementos en ninguno de los casos han sido sustanciales, pero en términos de equidad se observa que la población asegurada podría, en términos del financiamiento, esperar un servicio con una calidad diferenciada, lo que no está ocurriendo. 

En términos absolutos el financiamiento privado de la salud fue de 16,816 millones de quetzales para este último año. En el periodo 1995-2013 el gasto privado evolucionó de un porcentaje del 2.4% a un 4.0% del PIB, lo que se considera una carga muy alta para la población que es la principal financista de los gastos privados. Como se explicó, la tendencia del financiamiento privado cambió a partir de 1999 y se reafirmó en un nuevo nivel en el año 2001, cuando pasó de 2.5 a 4.6% del PIB. En este rubro participan los hogares, las empresas de seguros, las instituciones sin fines de lucro que sirven a los hogares (también conocidas como Organizaciones No Gubernamentales) y las firmas (también llamadas sociedades no financieras). Estas últimas representan los montos que las empresas asignan para la salud de sus propios trabajadores, un monto adicional a las aportaciones patronales al Seguro Social, y puede erogarse para financiar clínicas médicas instaladas al interior de las mismas empresas.

Los hogares financiaron la salud en 2013 con 14 mil millones de quetzales y una tendencia incremental que podría explicarse con el comportamiento de los precios. Sin embargo, es de considerar que la falta de una normativa que regule el precio de las atenciones privadas en salud, ya sea de consulta externa o de hospitalización, afecta el gasto de bolsillo de manera estratificada y limita el análisis con precios promedio. Si se utiliza como variable determinante el precio de los insumos, se tendría que el gasto de bolsillo, que 1995 ameritó un monto de 1,850 millones de quetzales, requeriría en el año 2013 un monto de 7,346 millones de quetzales; como el gasto de bolsillo es mucho mayor, se evidencia un incremento en las necesidades de salud explicado por el comportamiento de los precios de las atenciones y otras variables. La gratuidad de los servicios públicos decretada en 2008 no impactó más allá del año 2009 la tendencia incremental del gasto de bolsillo. Los seguros privados de salud, divididos en seguros de enfermedad y de hospitalización, también muestran una tendencia al alza, esto se debe al incremento de la tasa de siniestralidad que en el año 2003 era de 25% y en 2013 cambió al 43%. Las firmas, en los últimos años también han incrementado sus gastos en salud. Todo ello se reúne en un monto total de 2,804 millones de quetzales para el año 2013 y a pesar de ser tres financistas, no sobrepasan el 30% del financiamiento privado.

En fin, se afirma que lo más difícil de un proyecto de actualización estadística no se encuentra en lo complicado de la compilación y la validación o en la evaluación de su metadata. Lo más difícil es lograr que a la luz de los nuevos datos se logren impactar las decisiones de política en pro del beneficio social. En este caso, creo que el uso de la información depende de los investigadores y del uso de toda su creatividad para aprovechar la información que en este informe se comparte.

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El objetivo de la macroeconomía

Edwin Rolando García Caal

La macroeconomía es la parte de la teoría económica que se especializa en el análisis del comportamiento de los agregados económicos que surgen de la sumatoria de los actos individuales; principalmente intenta “comprender el entorno macroeconómico que hace posible el crecimiento del Producto Interno Bruto, (PIB), la estabilidad del nivel general de precios (NGPr) y la sostenibilidad del nivel de empleo (L)”. El anterior es su objetivo principal, no obstante en este análisis también entra a conocer el comportamiento del ingreso nacional (Y), el ahorro nacional (S), el Consumo Nacional (Co), la Inversión ( I ), el déficit del Sector Público (Tx-Sb) y el Equilibrio externo (M-X). Explicar dicho objetivo no es tan sencillo como leerlo.

Cuando se habla de Ingreso Nacional (de forma simplificada), se habla en realidad del punto de equilibrio de la Demanda Agregada. Es importante recordar que en microeconomía, se estableció una curva de demanda para cada bien o servicio que circula en la corriente real y al mismo tiempo se estableció una curva de oferta respectiva. Se comprendió cómo la Curva de Demanda y la Curva de Oferta se intersecaban para dar lugar al punto de equilibrio de mercado y así determinar el precio de mercado. El comportamiento de las curvas podía establecerse con una función de demanda y una función de producción; al conocer la elasticidad del bien, el consumo autónomo, la producción mínima, y los precios. Todo esto se puede ejemplificar en la siguiente gráfica de equilibrio en el mercado del frijol en un precio de 425 quetzales y una Q de equilibrio de 256.8 millones de quintales (Ignoramos por el momento el Mercado Internacional).

Ahora bien, si se asume que en el sistema económico sólo existen dos productos, uno es el frijol, ya planteado en la gráfica anterior, y el otro es el maíz, tal como se plantea en la gráfica siguiente.

Entonces podemos generar, a partir de la sumatoria de esos puntos de equilibrio, una demanda y una oferta agregadas, dada una curva de demanda que representa la sumatoria de las curvas de demanda de cada bien y servicio en el sistema económico (convertiremos los quintales en toneladas, una tonelada = a mil quintales, para utilizar una medida estándar). Para eso nos apoyaremos de la siguiente tabla:

Con la información de la tabla anterior se tiene que la demanda agregada y la oferta agregada para esta economía que sólo tiene dos bienes y servicios, se ubican en 1,640,676.88 toneladas de producción, a un nivel general de precios de 185,280.88 quetzales por tonelada. El Ingreso nacional ( Y ) estaría representado por el área bajo las líneas punteadas.

No obstante el procedimiento establecido; para tener datos reales de un país, es necesario en la primera columna.... (ver artículo completo).

Marco legal de la educación superior en Guatemala

Edwin Rolando García Caal, et. al. (2013).

 

Los artículos de la sección V del Capítulo II del Título II de la Constitución Política de la República de Guatemala conforman el marco legal fundamental de la Educación Superior, tanto estatal como privada en el país. Con estos artículos se vinculan las demás leyes, reglamentos y estatutos que rigen la gestión de la Educación Superior de los guatemaltecos (Pecher, 2002).

 

Según la Constitución Política de la República de Guatemala, son funciones de la Educación Superior la formación profesional, la divulgación de la cultura, la práctica de la investigación y la cooperación al estudio, así como coadyuvar a la solución de los problemas nacionales (Art. 82 y 85). En materia de educación superior pública, la Constitución no establece la posibilidad de otra Universidad Estatal de acuerdo con lo que preceptúa el Artículo 82. En ese sentido la Constitución reconoce la autonomía de la Universidad de San Carlos de Guatemala, por lo que esta, para su administración se fundamenta, además de la Carta Magna, en su Ley Orgánica, sus estatutos y los reglamentos que emita para lograr sus objetivos. A la fecha cuenta con 27 reglamentos y una norma (USAC, 2009). Las universidades privadas en lugar de autonomía gozan de independencia. En este caso la independencia debe ser entendida como la libertad para crear sus facultades e institutos así como para desarrollar sus actividades académicas y docentes (Art. 85). Estas universidades se apoyarán normativamente en la Ley de universidades privadas y en el Reglamento Interno del Consejo de la Enseñanza Privada Superior (CEPS, 2013).

 

Por tener el carácter de única universidad estatal, gran parte de la normativa legal se centra en los deberes y obligaciones de la Universidad de San Carlos de Guatemala, en ese sentido este artículo utilizará un espacio significativo para presentar al público la historia de dicha universidad.

 

La Universidad de San Carlos de Guatemala fue fundada el 31 de enero de 1676  por real cédula del rey Carlos II, en esa fecha era la cuarta universidad fundada en América durante la época colonial. Años más tarde en 1687 logró categoría internacional al ser declarada pontificia, por la bula del papa Inocencio XI, el 18 de junio de 1687. Desde sus inicios, las cátedras que se impartían eran Derecho civil y canónico, medicina, filosofía y teología. Poco antes de 1687 se incluyó dentro del pensum la docencia de lenguas indígenas. Durante la época colonial cruzaron sus aulas más de cinco mil estudiantes y además de las doctrinas escolásticas se enseñaron la filosofía moderna y el pensamiento de los científicos ingleses y franceses del siglo XVIII, sus puertas estuvieron abiertas a todos; criollos, españoles e indígenas, ya que según se repasa, entre sus primeros graduados se encuentran nombres de indígenas y personas de extracción popular (Dirección de Docencia Universitaria, 2006).

 

Pero la universidad estuvo 200 años formando sacerdotes, juristas y médicos, con algunas innovaciones y reformas promovidas por Liendo y Goicoechea y el Dr. Mariano Gálvez. No es sino hasta la reforma liberal presidida por Miguel García Granados y Justo Rufino Barrios, que se reorganizó la Educación Superior y por ende el pensum universitario de la USAC cambió. En junio de 1875 fue emitida la Ley Orgánica de la Enseñanza Superior, norma en la que se instituía la creación de las Escuelas Facultativas con reglamentación específica. La primera Facultad que se organizó fue la de Derecho o Jurisprudencia y Ciencias Políticas y Sociales, le siguió la Facultad de Medicina en 1880, la cual ocupó el edificio Mayor de los Paulinos y las instalaciones del Museo de Zoología, el Jardín Botánico, el Gabinete de Física, los laboratorios y el Anfiteatro, entre otros. También desde 1883 empezó a funcionar la Escuela Anexa de Comadronas que no existía con anterioridad (Cazali, 1997, 2001; Orellana, 2007).

 

Entre las escuelas facultativas de la universidad estuvo La Escuela Politécnica, encargada de la formación en ingeniería. Nótese que en ese tiempo no tenía como objeto la formación de militares, sino de ingenieros especializados en las distintas ramas que el país necesitaba. La Facultad de Literatura y Filosofía, que según su plan debía recoger en su seno las inquietudes humanísticas e impulsar el estudio de las nuevas corrientes de filosofía, por diversas razones no llegó a organizarse plenamente. En 1885 funcionaban las facultades de Derecho y Notariado, Medicina y Farmacia e Ingeniería. El ciclo escolar por el que se regían las facultades iniciaba en enero y concluía en octubre (Cazali, 1997, 2001; Orellana, 2007). Los frutos de la Ley de Enseñanza Superior de 1875 no sólo llegaron a la ciudad capital, también se extendieron a Quetzaltenango, ya que el 20 de noviembre de 1876, se instituye la Universidad de Ciencias Jurídicas de Occidente, por medio del Decreto Gubernativo No. 167… (leer artículo completo).

Cuentas Nacionales de Salud en Guatemala

Edwin Rolando García Caal

Ya están disponibles las Cuentas Nacionales de Salud 1995-2013

Mejorar la toma de decisiones y la evaluación de los planes nacionales para un replanteamiento de los objetivos de largo plazo en materia de salud, sólo podrá desarrollarse a través de una nueva práctica analítica, que acerque al sistema de salud a enfrentar nuevas estrategias en la coyuntura actual de los países, de manera que el dato estadístico se traduzca en decisiones financieras que estimulen al sistema de salud y permitan el desarrollo de nuevas tecnologías para la atención de las personas. Esto podría facilitarse con la implementación de un Sistema de Cuentas Nacionales de Salud.

Bajo la concepción de la Organización Mundial de la Salud (OMS) "Un sistema de salud engloba a todas las organizaciones, instituciones y recursos cuyo principal objetivo es llevar a cabo actividades encaminadas a mejorar la salud (OMS, 2011)". Para el caso de Guatemala esta definición debe también incluir que a nivel local (en comunidades y aldeas), existen personas individuales que sin utilizar las formalidades de la medicina occidental también prestan servicios de salud con y sin remuneración.

En ese sentido el sistema de salud de Guatemala está conformado por todas las organizaciones Gubernamentales, privadas, sin fines de lucro y comunitarias (de medicina tradicional y del sector informal) que prestan servicios de salud a la población con el objetivo de atender las áreas urbanas y rurales que demandan atención.

Haciendo agrupaciones teóricas se puede decir que en Guatemala el sistema de salud está conformado por 3 tipos de subsistemas que se definen a continuación:

El Subsistema público de prestación de servicios de salud; el mismo está conformado por el Instituto Guatemalteco de Seguridad Social –IGGS-, el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social –MSPAS- y las Entidades Sin Fines de Lucro que reciben fondos del Gobierno a través del MSPAS para la prestación de servicios de salud. El IGGS cuenta con 128 unidades médicas que incluyen: hospitales, policlínicas, consultorios, direcciones departamentales, unidades de adscripción, centros integrales de salud mental, unidades de consulta externa de enfermedades y centros de atención integral para pensionados. (IGSS, 2009). El MSPAS reporta los siguientes servicios de salud: 179 centros de atención permanente, 110 centros de salud, 40 centros nacionales de pacientes ambulatorios, 5 centros de atención materno infantil, 4,618 centros comunitarios de salud o puestos de convergencia, 774 puestos de salud, 65 puestos de salud fortalecidos y 245 puestos de salud fortificados. (SIAS, 2011). Otras instituciones del Estado que reciben fondos a través del presupuesto general de ingresos y egresos de la Nación. Entre estas pueden mencionarse el Ministerio de Gobernación, El Ministerio de la Defensa, el Ministerio de Educación, el Ministerio de Agricultura, Ganadería y Alimentación, el Ministerio de Comunicaciones, Infraestructura y Vivienda, Secretarías y otras dependencias del Ejecutivo y transferencias directas de las Obligaciones del Estado a Cargo del Tesoro (DSE/UPE, 2010).

El Subsistema privado de prestación de servicios de salud; este está conformado por organizaciones no lucrativas y lucrativas que prestan servicios de salud. En las entidades lucrativas tenemos hospitales, clínicas de medicina general y de especialidades, odontólogos, laboratorios, etc. En el año 2008 se muestra el registro total de hospitales, sanatorios y casas de salud privados registrados como sigue: 84 hospitales privados, 29 hospitales privados de día, 172 sanatorios, 24 casas de salud, para un total de 309 servicios de salud privados. En las entidades no lucrativas están las fundaciones, asociaciones, y organizaciones que prestan servicios de salud a bajo costo para su mantenimiento, están también realizan rifas y tele maratones para agenciarse de fondos, asimismo subsisten con donaciones de las agencias internacionales de cooperación internacional (GIZ, AECID, AID, JICA, Cooperación Sueca, DISOP de Bélgica, entre otros).

El Subsistema comunitario de prestación de servicios de salud; este subsistema está conformado por el modelo de medicina indígena maya: comadronas, hueseros, sobadores, medicina natural tradicional y otros sistemas alternativos (acupuntura china, sanación divina, etc.). Algunos datos de la Encuesta Nacional de Condiciones de Vida –ENCOVI- (INE, 2006) indican que gran proporción de la población pobre y extremadamente pobre utiliza algún tipo de asistencia comunitaria de salud. La ENCOVI señala que un 48% de los menores de 6 años indígenas aún reciben atención de salud en su casa y un 47.8% de los menores de 6 años del total de habitantes del área rural, son atendidos bajo estas condiciones (INE, 2006). Asimismo, las comadronas o parteras atendieron un 39.5% del total de partos en el país durante la encuesta (INE, 2006). Finalmente se puede señalar que un 78.3% de todas las mujeres en edad fértil reportadas como pobres, fueron atendidas por comadronas y un 21.7% de las no pobres también fueron atendidas por comadronas durante el periodo de la encuesta (INE, 2006).

Respecto a la inclusión del subsistema de salud comunitaria un estudio crítico del sistema de salud de la Universidad Rafael Landívar establece la importancia de reconocer los servicios de salud comunitarios tradicionales y por ende apoyarlo en su organización y desarrollo (Cotton, 2004). Según el autor del estudio, "El sistema de medicina tradicional comunitaria ha sobrevivido… a pesar de que ha sido ignorado y muy poco tomado en cuenta desde la cultura occidental…" (Leer documento completo). Estado de las Cuentas Nacionales de Salud de Guatemala 2008.

Problemas en las estadísticas de salud de Guatemala

Edwin Rolando García Caal

En Guatemala se reconoce que “no existe un mecanismo de información que establezca la situación real del perfil de salud de la población de forma continuada, que posibilite evaluar el avance de los compromisos del sector salud, el análisis de los resultados y su vinculación con los recursos”, acciones realizadas por todos los proveedores, los administradores y los financistas de los servicios de salud, tanto a nivel nacional como departamental y municipal. Sin embargo, ¿qué hay detrás de la falta de un mecanismo de información con los alcances citados? ¿Es posible implementarlo?

Algunos analistas señalan que no existe un mecanismo de información de la salud en Guatemala debido al tema de la financiación. Se sabe que en la Autoridad Sanitaria Nacional, existe desde el año 1997 el Sistema de Información Gerencial en Salud (SIGSA), entidad que hasta el año 2010 compilaba la información de los diagnósticos atendidos en los puestos y  centros de salud en sábanas de papel sin el nombre del paciente.

A partir del año 2010 y hasta la fecha, se implementaron un grupo de formularios en línea, sin embargo, debido a la falta de recursos físicos, dichos formularios (12 en total) se llenan en una computadora sin servicios de red. En otras palabras, se elaboran registros en formularios de Excel, a nivel de puestos de salud y centros de salud, dichos formularios son trasladados en medios magnéticos hasta el distrito de salud (uno por cada municipio). En el distrito se digitan para ser transmitidos en línea hasta el nivel central. El esquema de transmisión de datos expuesto no tiene alcance en los 334 municipios que conforman el país ya que en 5 de estos municipios se carece de servicios de internet, por lo tanto los digitadores de esos municipios deben trasladar en medios magnéticos los resultados de cada puesto y centro de salud hasta el siguiente nivel (el departamento).

Otro problema señalado se refiere a la capacidad de los equipos de cómputo utilizados en los municipios y en los departamentos, capacidad que no facilita la elaboración de reportes consolidados. Algunos estadísticos entrevistados (1 por cada departamento) señalan que la elaboración automática de un reporte consolidado departamental tarda alrededor de 5 días en salir, debido a la poca capacidad de las computadoras. En ese sentido, mientras las computadoras elaboran un reporte se detiene cualquier otro trabajo de cómputo. Debido a este inconveniente los reportes consolidados se solicitan a la autoridad central cuando existen recursos financieros para hacer el viaje.

Un problema adicional ha surgido desde la necesidad de reducir la mortalidad materna y la mortalidad infantil. Como los pacientes no son reportados por nombre, al momento de un seguimiento nacional de una estrategia materna e infantil no es posible localizar a los destinatarios de la estrategia. En ese sentido a partir del año 2013 se ha promovido el SIGSA nominal. Aproximadamente un 80% de los digitadores están llenando el  SIGSA nominal pero aún existe un 20% que no lo hace. Esta incompatibilidad de datos ha hecho difícil la consolidación de la información para generar reportes útiles en la toma de decisiones y en la evaluación de los alcances de la estrategia. Según el esquema de evaluación planteado por la OMS, en el Design and Implementation of Health Information Systems es posible señalar otros aspectos de la problemática del mecanismo de información implementado siguiendo una clasificación de seis niveles.

En el nivel uno (recopilación de datos), el sistema de información tiene la debilidad de no compilar la información de los hospitales propios de la Autoridad Sanitaria Nacional en los municipios y departamentos en donde operan. Estos datos son compilados por el Viceministerio de Hospitales y transmitidos únicamente al nivel central. El Ministerio de Salud también paga los servicios de técnicos de salud rurales quienes prestan servicios de salud materna e infantil en las áreas que no cuentan con un puesto ni con un centro de salud. La información de los pacientes atendidos bajo este mecanismo no es compilada por el SIGSA ni siquiera en el nivel central ya que estas organizaciones son inspeccionadas por una oficina coordinadora de las ONG. En las áreas que cuentan con puestos, centros de salud y hospitales, también trabajan médicos privados bajo las figuras de casas médicas, consultorios médicos, sanatorios y centros médicos. Asimismo,  en años recientes se ha implementado el mecanismo privado de servicios médicos económicos en las farmacias de productos genéricos (servicio que supera 1,500 médicos que atienden pacientes en las farmacias en todo el país). Los datos compilados en todas estas empresas no llegan al SIGSA. En aquellos lugares que no cuentan con servicios públicos del primer nivel también trabajan las comadronas. Ellas únicamente informan de los partos atendidos, no así de los servicios de consulta que implican una medicación previa. El viceministerio de hospitales no compila los datos de los hospitales atendidos por otros Ministerios, tales como el Hospital Militar y el Hospital de la Policía Nacional Civil. El Instituto Guatemalteco de Seguridad Social cuenta con una red de servicios similar a la estructura de la Autoridad Sanitaria Nacional, cuenta con sanatorios, centros médicos y hospitales. Los datos de los servicios prestados no son trasladados al SIGSA. La atención de pacientes en el IGSS tiene un fuerte componente materno e infantil ya que atiende a las esposas desde la concepción hasta el parto y a los hijos de los trabajadores afiliados hasta los 7 años de edad. Esa falta de datos en el SIGSA ha provocado que los indicadores calculados por distintas dependencias Nacionales e Internacionales no sean coincidentes, ya que cuando hacen trabajo de campo algunas incluyen y excluyen instituciones informantes. Lo mismo ocurre con las encuestas que reflejan indicadores nada coincidentes con los publicados por la Autoridad Sanitaria Nacional. Ante estos inconvenientes, el Ministro ha enviado una comunicación escrita en donde se prohíbe cualquier publicación de datos y sólo se reconoce como oficial la información que sale del SIGSA.

En el tema de la transmisión de datos (nivel 2), existe el inconveniente de que 5 municipios en el territorio nacional no cuentan con  servicios de internet. En primer lugar por falta de demanda. La población no se encuentra interesada y no es costo-efectiva la prestación de dichos servicios para las compañías existentes. Se ha informado que, si la Autoridad Sanitaria Nacional se hiciera cargo de la infraestructura para internet en el municipio el costo sería elevado. La poca capacidad de las computadoras para almacenar la información es un tema de recursos financieros. Tres son los problemas más difíciles para una transmisión de datos realmente nacional. En primer lugar están las variables compiladas por los diferentes proveedores de servicios (no sólo los del servicio público). El segundo problema tiene que ver con la plataforma empleada para la compilación.  El tercer problema es el tiempo real necesario para contar con los datos. En los puestos y centros de salud (primer nivel de atención), no hay servicios de internet ni personal para hacer la digitación, eso señala inversión en la conectividad y contratación de digitadores. El uso de una plataforma de compilación única para todas las instituciones involucradas en la atención del primer nivel es un reto mayor.

El procesamiento de datos (nivel 3) es particular para cada uno de los proveedores de servicios de salud. El  Instituto Nacional de Estadística compila la información de los proveedores de salud privados y para calcular los indicadores fusiona la información del SIGSA y del IGSS. El resultado es más cercano a la realidad, aunque no cuenta con los datos procesados en otras dependencias del sector público. El inconveniente es el tiempo de salida de los reportes que oscila alrededor de los tres años. Esto quiere decir que al año 2013 contamos con indicadores de salud del año 2010. El SIGSA tiene un retraso de dos meses para el procesamiento de la información y a veces hasta más cuando hay coyunturas en los municipios (a pesar de que alguna información la procesa en tiempo real no es un estándar nacional). Se debe recordar que la información del SIGSA no es completa para aquellos municipios sin servicio de red, pero el inconveniente mayor es que la información sólo pertenece al Ministerio de Salud y el SIGSA no genera indicadores, sólo sumatorias.

El análisis de datos (nivel 4) en el Ministerio de Salud no está concentrado. Existen 18 programas específicos: Salud materna-infantil, VIH SIDA, Malaria, Salud reproductiva, Tuberculosis,  Inmunizaciones, etc. Cada programa solicita la información que le interesa al SIGSA, asume que es información nacional y calcula sus indicadores. La mayoría de veces los indicadores no se calculan de forma programada sino a requerimiento de organismos internacionales. La mayoría de veces los indicadores se construyen utilizando como denominador la población. Algunos programas emplean los datos de población del INE, otros programas los datos de población de CELADE (Centro Latinoamericano de Demografía), otros utilizan aproximaciones propias. Algunos programas buscan la información del IGSS pero en su gran mayoría no. El análisis de datos en el Ministerio de Salud se hace a nivel de consultorías específicas. Otros análisis a requerimiento de los diputados y los públicos realizados por periodistas.  

En el nivel de salidas de información (nivel 5) hasta el año 2010 existía una oficina responsable de elaborar la Memoria Epidemiológica institucional pero desde el 2011 se dejó de publicar y no es de interés de la autoridad sanitaria volver a su elaboración. Los análisis más formales tienen que ver con la elaboración del Informe Presidencial para evidenciar los logros del Gobierno de turno, cada año. Algunos informes internacionales según requerimientos específicos. Hay salidas de información en el Informe de Desarrollo Humano y otros informes con financiamiento internacional. Las encuestas del INE también dan a conocer los resultados de análisis específicos, principalmente los de la Encuesta Nacional de Salud Materno Infantil (ENSMI). Estas salidas de información no son anuales y el menor tiempo de salida se ha dado a los 5 años. En los niveles subnacionales (departamentos y municipios) se hacen análisis de la situación de salud (ASIS) pero a criterio individual, algunos considerando sólo la información del SIGSA, otros buscando información del IGSS y de otros Ministerios. Dichos análisis los realizan epidemiólogos departamentales. Todos ellos carecen de influencia en los reportes del sector privado. Sin embargo, se puede afirmar que la mayoría no hace un ASIS anual.   

Cuando se habla del uso de la información en la planificación y la gestión (nivel 6), se debe señalar que la Unidad de Planificación Estratégica del Ministerio no utiliza información del SIGSA para la elaboración del Plan Operativo Anual, de hecho el cálculo de las necesidades presupuestarias continúa utilizando mecanismos comunes de todas las instituciones, que únicamente realizan un ajuste inflacionario al presupuesto del año anterior. Las normas institucionales no obligan al empleo de la información de la situación de salud, únicamente al cumplimiento de las leyes presupuestarias  establecidas en el Sistema de Gobierno (SIGOB). Para la elaboración del plan son requeridos indicadores meta, mismos que son elaborados en el nivel gerencial más alto de los servicios de salud con los criterios establecidos por los asesores. En ese sentido, los niveles subnacionales desconocen las metas a lograr.

Como consecuencia no se ha logrado una eficiente ejecución del gasto institucional en función de los retos del perfil de salud y de la posición geográfica de los destinatarios, el gobierno no ha logrado plantear la necesidad de ampliar el financiamiento público para la atención de la salud y como consecuencia no ha logrado el respaldo social, político y económico para la implementación de políticas sectoriales de largo plazo.

Gobernanza del sistema de Salud en Guatemala

Edwin Rolando García Caal

La Gobernanza es una función de competencia característica del gobierno, ejercida mediante la Autoridad Sanitaria Nacional, en este caso del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS). Según la legislación guatemalteca el MSPAS tiene el mandato de ejercer “la rectoría del Sector Salud; entendida la rectoría como la conducción, regulación, vigilancia, coordinación y evaluación de las acciones e instituciones de salud a nivel nacional” (MSPAS, Código de salud: Decreto 90-97, Artículo 9º). En el ámbito de la teoría, la Gobernanza se define como el ejercicio de las responsabilidades y competencias sustantivas de la política pública en salud, en el contexto del nuevo esquema de relaciones entre gobierno y sociedad en el Estado moderno  (Castilla, 2008). La Autoridad Sanitaria es el custodio del bien público en salud y su objetivo primordial es la protección y promoción de la salud de la población. La gobernanza busca mejorar el desempeño de los sistemas de salud, lo que se logra a través del ejercicio eficiente, efectivo y eficaz del rol rector por parte de la Autoridad Sanitaria Nacional en el despliegue de cada una de sus dimensiones: Conducir personas, dirigir procesos y gestionar recursos. En ese sentido, es importante aclarar que las dimensiones de la función de rectoría son cinco: 1. La conducción sectorial. 2. La regulación. 3. La modulación del financiamiento. 4. La garantía del aseguramiento y, 5. La armonización de la provisión de los servicios (Gómez y Darío, 2004).

El cumplimiento de la función de rectoría plantea requisitos específicos a la Autoridad Sanitaria. El primer requisito se relaciona con su capacidad institucional. En ese sentido para regir el sistema de salud, el MSPAS debería contar con un Plan Nacional de Salud que defina claramente los objetivos nacionales y subnacionales que persigue todo el sistema de salud. Con base en dicho plan el MSPAS debiera asumir el liderazgo en la agenda nacional de políticas de Salud. Estos dos elementos plantean las primeras debilidades de la rectoría de la salud en nuestro país. Resulta que transcurrió el año 2012 y han transcurrido 7 meses del año 2013 (para el actual gobierno) sin que  el MSPAS haya hecho público un Plan Nacional de Salud.  Tal situación señala que no hay claridad sobre las acciones que se realizan y por lo tanto no se posibilita su evaluación. El MSPAS no muestra capacidad institucional para ejercer el liderazgo. Esto se nota en el origen de las políticas públicas en salud. Las mismas vienen dadas desde la cúpula de Gobierno y específicamente del Partido Político de Turno. Se planteó un pacto Hambre cero y una ventana de los mil días y se dio la orden al MSPAS para que ejecute las acciones de salud que le son incluyentes. Se asignó un presupuesto de poco menos de 300 millones de quetzales y se intenta informar a la opinión pública que el éxito del pacto y la ejecución eficiente de esos 300 millones representan los principales logros en el sistema de salud, cuando en realidad el MSPAS tiene bajo su responsabilidad una ejecución de 4,000 millones de quetzales. Desde la cúpula de Gobierno se le señaló a la institución rectora que debía atender a 83 municipios prioritarios y punto. El criterio de selección de tales municipios fue un mínimo de 42 puntos en el índice de desnutrición infantil del municipio, que data del año 2008 y que por lo tanto señala como estaba dicho indicador hace cinco años. Aún con ese atraso histórico, los lugares poblados con un índice de desnutrición mayor a 65 puntos fueron abandonados de la prioridad si dentro del mismo municipio contaban con poblados con un índice menor a 15, ya que al momento del cálculo, la media se encontraba por debajo de los 42 puntos ((65+15)/2).  También fueron abandonados de la prioridad aquellos municipios con un índice de desnutrición de 41.89 por estar debajo del mínimo, aunque estadísticamente no exista una diferencia significativa.

El análisis de la rectoría señala que la institución debe contar con capacidad para liderar la cooperación internacional, no obstante el Departamento de Cooperación Internacional no tiene ni siquiera registros de los montos de cooperación y de las acciones priorizadas ya que las mismas ocurren de forma aleatoria, con intereses descoordinados y dicho departamento ni siquiera cuenta con un plan de trabajo que señale el norte para una alineación de la ayuda externa para el sistema de salud. La cooperación que se da fuera del MSPAS es totalmente desconocida por la autoridad sanitaria. En ese sentido existe cero capacidad para asesorar a los niveles subnacionales en el tema de la alineación de la cooperación internacional.

Otra característica de la rectoría del sistema por parte del MSPAS tiene que ver con la capacidad institucional para la regulación y fiscalización.  En primer lugar el marco regulatorio no es evaluado periódicamente y su capacidad para hacer cumplir la ley hacia afuera del MSPAS es muy limitada. El MSPAS ni siquiera logra que los niveles subnacionales del propio Ministerio realicen el debido proceso para la creación de servicios públicos. Durante el año 2012 fueron reclasificados 36 servicios de salud sin autorización legal del MSPAS. Durante el primer semestre del 2012 fueron reclasificados 108 servicios públicos entre puestos de salud y centros de salud, con el desconocimiento de la institución.  El mismo Ministro de Salud llega a los poblados y por instrucciones de la cúpula de gobierno inaugura futuros centros y puestos de salud sin contar siquiera con un expediente de diagnóstico de las necesidades de la población (es decir que son inauguraciones arbitrarias). La última publicación (en el portal del MSPAS) de la Memoria epidemiológica, necesaria para definir las necesidades en materia de salud, data del año 2010. No se publicaron los informes 2011 y 2012 porque no se elaboraron. Respecto de la fiscalización, el MSPAS no tiene capacidad para asesorar a los niveles subnacionales y en materia de regulación, sólo opta por el cumplimiento de la normativa administrativa para la asignación de licencias de salud.

Según la teoría, para que la función de rectoría se pueda llevar con buen pie es necesaria la participación ciudadana. Sin embargo, en este momento en Guatemala no hay participación ciudadana en la toma de decisiones sobre las políticas de salud. Los ciudadanos no han participado en la definición de los objetivos de salud por cuanto ni siquiera se ha elaborado un plan nacional de salud. En la implementación de los actuales objetivos, las instrucciones son burocráticas y de forma piramidal sobre el recurso humano de la institución. La población no participó en la definición de las acciones del pacto hambre cero y el MSPAS no tiene capacidad para orientar a que los niveles subnacionales logren una participación ciudadana en la definición de las políticas de salud desde sus respectivos distritos de salud. Cabe mencionar que las políticas de salud que lidera el MSPAS en la actualidad sólo se enfocan en las acciones del propio Ministerio olvidando que el sistema de salud está conformado por el MSPAS, el Instituto Guatemalteco de Seguridad Social (IGSS), Otras entidades del sector gobierno, el Sector Privado, la Sanidad Militar, la Sanidad de la Policía y un significativo sector de medicina comunitaria tradicional, sobreviviente de la cultura Maya, quienes a la fecha funcionan bajo sus propios intereses. Según se observa en el portal del MSPAS, las principales acciones del Ministro se orientan a la supervisión de los servicios de salud del Ministerio, por cuanto se reporta que la mayor cantidad de su tiempo la invierte en viajes a los municipios, principal mecanismo para enterarse de la situación de sus subalternos.

Breve caracterización del desempeño del sistema de Salud

Los Gobiernos han aplicado indiscriminadamente políticas y estrategias que buscan mejorar el perfil de salud de la población. Durante el 2008-2011 se implementó la política de transferencias condicionadas. Se condicionó a las familias a recibir Q300 mensuales a cambio de llevar a sus niños a la escuela y hacerles un chequeo médico mensual. Así se buscó incrementar la asistencia a los centros de salud en un 400% de niños que antes de la política asistían para acciones preventivas y monitoreo. El problema fue que no se incrementaron los médicos, por lo que cada profesional debía atender alrededor de 90 niños por día y 24 personas adultas. Esa situación hizo colapsar la prestación de los servicios y los médicos se dedicaron a sellar hojas de chequeo a veces sin poder atender a los infantes. Para colmo de males, debido al incentivo de recibir dinero por cada niño que fuera llevado a los servicios de salud, algunas mujeres decidieron tener hijos aún en edad de riesgo y provocaron un incremento en la mortalidad materna. Otros gobiernos implementaron el desayuno escolar, alimentos por trabajo, bolsa de víveres, jornadas médicas, pero el perfil de salud de la población no evidencia mejoría. El gobierno actual implementó el pacto hambre 0, en el cual se aplican micronutrientes en cada chequeo médico, apostándole a la reducción del índice de desnutrición infantil (García, 2012).

Al hacer un análisis histórico se sabe que en 1975 la población del país era de 6,022,577 personas y la atención institucional de la salud se ejecutaba en función de 435 puestos de salud, 216 centros de salud y 38 hospitales. Siendo los hospitales los más presionados por la demanda de servicios, en ese año cada hospital atendía una razón de 158,488 personas (SIGSA, 1997). Las acciones preventivas realizadas por los puestos de salud sólo abarcaban 626,400 personas con un déficit de atención de 5,396,177 personas. En el año 2012 la población del país era de 15,073,375  personas y la atención institucional de la salud se ejecutaba en función de 1,088 puestos de salud, 316 centros de salud y 44 hospitales (UPE, 2012). La presión de la demanda continúa ejerciéndose sobre los hospitales a una razón de 342,577 personas por establecimiento. Las acciones preventivas realizadas por los puestos de salud sólo abarcaban 1,566,720 personas con un déficit de atención de 13,506,655 personas.  Las construcciones de los servicios de salud públicos datan de 1975 excepto algunos establecimientos modificados en 1990 (SIGSA, 2011). Durante el decenio 2002-2012 el presupuesto del Ministerio de Salud ha estado inmóvil en el 1.05% del PIB. Desde el año 2000 hay en la salud pública 1.6 camas por cada mil habitantes pero el 60% de esas camas está en la capital. Los médicos del MSPAS son 1.3 por cada 10,000 habitantes y entre el sector público y privado hay 4 médicos por cada 10,000 habitantes (Diagnóstico Nacional de Salud, 2012). Además de la atención directa, el Ministerio de Salud evidencia poca capacidad para coordinar y normar las acciones de los médicos privados quienes cobran por un mismo servicio una diversidad de cuotas. Según la ENCOVI, 2006 en ese año el 44% de la población rural estaba descubierta de los servicios de salud públicos y privados. El último informe de salud a nivel nacional data del año 2005 y a pesar de que tiene muchas falencias, es el único que se puede citar para los diversos análisis de la situación de la salud en el país. Las estadísticas nacionales de salud no han sido institucionalizadas y dependen de proyectos externos. El estudio de las Cuentas Nacionales de Salud 2006-2008 fue financiado por la OPS pero el Ministerio se negó a divulgar los resultados. Según la posición oficial del Ministerio, las únicas estadísticas que interesan son las que refieren las acciones realizadas por el Ministerio y publicadas por el Sistema Gerencial de Servicios de Salud, SIGSA (Viceministerio del primer nivel de atención, 2012). La memoria epidemiológica del MSPAS dejó de publicarse a partir del año 2010.

Existe poca capacidad técnica para atender la diversidad de problemas de salud de la población. Las universidades siguen produciendo médicos generales con una inclinación a la curación y no a la prevención, pero hacen falta especialistas. Los médicos no quieren trabajar en el área rural y prefieren poner sus clínicas privadas en el área urbana y la ciudad capital. No existe una cultura estadística y por tal razón los médicos no registran de igual forma los diagnósticos, provocando caos en la evaluación de las defunciones y en el control de las causas de morbilidad. Aún no se logra la aceptación de un certificado único de nacimiento por negativa de los médicos. Los equipos y medicamentos desaparecen de los hospitales nacionales y terminan en las clínicas particulares de los médicos. Los médicos no trabajan jornadas completas debido a la remuneración oficial y prefieren trabajar por horas en los servicios públicos y el resto del tiempo en sus viviendas. Hay nula supervisión del trabajo médico. El Ministerio no tiene un equipo profesional para la planificación y por lo tanto el presupuesto no tiene relación con los planes y los planes no tienen relación con la realidad del perfil de salud de la población. Cada programa planifica sus acciones y emite sus informes por separado. Los informes que se presentan al Ministerio por parte de los otros proveedores, se entregan en papel y no son debidamente procesados dentro de la institución por el personal responsable.

En el contexto epidemiológico se sabe que la población no ha cambiado de la misma forma. En 1975 las mujeres eran 2.9 millones mientras los hombres eran 3.05. En 2012 las mujeres eran 7.7 millones y los hombres 7.3 millones. Los indicadores de salud no están actualizados y se duda de su veracidad ya que sólo incluyen estadísticas del Ministerio y de encuestas. No se atienden las estadísticas de los otros sectores, por lo que cada institución pública las estadísticas a conveniencia y como publicidad. En 2010 se reportó que mueren 36 niños menores de cinco años por día, 31 de esos niños sin cumplir el primer año de vida. En el año 2004 Totonicapán y Huehuetenango tenían una desnutrición crónica en el 70% y en el 80% de sus infantes. En el año 2001 se midió la mortalidad en adolescentes y se determinó que el 32% de los casos se debió a heridas con arma de fuego. En reportes de prensa se informó que en el 2010 se atendieron 21,378 partos en adolescentes, con la muerte de 206 casos. El 11% de las muertes en adultos se deben a neumonías, otro 11% a problemas de alimentos y un 7% por causas del sistema circulatorio.

En el 2004 se estableció que el 83% de las causas de morbilidad en adultos se deben a enfermedades respiratorias. 70 de estos casos se dieron en mujeres. En el caso de la muerte materna, la Encuesta Nacional de Salud Materno Infantil del 2008 publicó 149 muertes por cada 10,000 nacidos vivos. Los casos se registran en menores de 18 y en mayores de 40 años. En el año 2002 el 73% de los casos de cáncer en el Instituto de Cancerología de Guatemala fueron diagnosticados en mujeres, el más frecuente de cérvix y en segundo lugar de mamas. En 2004 se estableció que las primeras causas de mortalidad en el país se deben a enfermedades infecciosas (García, 2012). En el periodo 2006-2012 ha sido difícil encontrar una publicación oficial del perfil epidemiológico de la población a nivel nacional. La información que se encuentra respecto de los indicadores de salud es contradictoria por lo que se duda de los controles de calidad aplicados.

El análisis de las Funciones Esenciales de Salud Pública (FESP 1, 7, 9 y 10) señala la necesidad de hacer un análisis de la situación de salud en Guatemala con procesos de evaluación de la calidad de la información y un soporte tecnológico que posibilite la integración de los niveles subnacionales de forma permanente. El objetivo debe ser monitorear el acceso equitativo que la población necesita para asistir a los servicios de salud. Establecer instrumentos de información que posibiliten al MSPAS ejercer abogacía ante los otros actores del Sistema de salud  para mejorar la prestación de los servicios. Acción que debe realizarse desde el nivel nacional y los niveles subnacionales. La información debe permitir definir los estándares de calidad para la prestación de los servicios y la elaboración de instrumentos de evaluación periódica de la calidad. Que el MSPAS logre implementar las tecnologías necesarias para evaluar la calidad de los servicios de todos los proveedores. Fortalecer la capacidad institucional para hacer investigación en salud y  contar con una agenda de investigación que fortalezca el rol rector de la institución.

Referencias bibliográficas

Banguat (2013). Guatemala en cifras al año 2012. Abril de 2013. Departamento de Estadísticas Económicas. Banco de Guatemala.

Castilla, Mónica (2008). Gobernanza y Rectoría del sector Salud. Universidad de La Sabana. 6 páginas.

DECRETO 90-97 (1997). Congreso de la República de Guatemala. Código de Salud.

ENCOVI (2006). Encuesta Nacional de Condiciones de Vida, año 2006. Instituto Nacional de Estadística, Guatemala.

ENSMI (2008/9). Encuesta Nacional de Salud Materno Infantil. Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, Instituto Nacional de Estadística. Guatemala.

García, Edwin (2012). Principales manifestaciones de los problemas socioeconómicos de Guatemala. ICIAAD. Guatemala. 100 páginas

Gómez, et. al. (2004). Gestión de Políticas Públicas y Salud. Ponencia presentada en la III Jornada Nacional de Actualización en Promoción de la Salud" Octubre 7 y 8 de 2004. Universidad de Caldas. Manizales.

SIGSA (1997). Red de servicios de Salud del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. MSPAS. Guatemala.